Präzision ohne Lupe? Unmöglich…
Das Tätigkeitsfeld des Oralmediziners („Zahnarzt“) beschränkt sich auf einen Mikrokosmos, die Mundhöhle sowie einige angrenzende Strukturen, wie Kieferhöhle oder Kiefergelenk. Dabei wird gerne übersehen dass dieses kleine Gebiet fast genauso viel anatomische Vielfalt aufweist wie wesentlich größere Areale des restlichen Körpers. Denken wir nur an die extrem hohe Dichte an Nerven, Gefäßen, Muskeln, usw. Der Anatomieatlas des Kopfes enthält genauso viele Begriffe wie der des Restkörpers.
Damit kommt dem Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde eine größere Bedeutung zu als das was man so landläufig dem „Zahnarzt“ zugestehen mag. Es ist immer wieder aufschlussreich mit Kollegen aus der Allgemeinmedizin zu diskutieren – die kommen aus dem Staunen nicht heraus wenn man ihnen einige Details unserer Tätigkeit näher erläutert. Trotzdem, wir bewegen uns in einem Mikrokosmos, und dessen müssen wir uns bewusst sein. Schon die Erkrankungen mit denen der Oralmediziner tagein tagaus zu tun hat sind fast stets Infektionskrankheiten – und die sind, seit Robert Koch wissen wir es, durch Kleinstlebewesen verursacht – also Geschehnisse im Mikrokosmos. Nun genügt es ja nicht dies einfach zur Kenntnis zu nehmen – wir müssen dies unseren Patienten verständlich machen, und wir müssen uns auch entsprechend verhalten. Dies beginnt schon bei der
Befundung und Diagnose
Karies und Parodontitis werden durch Bakterien ausgelöst – da sollten wir es zumindest versuchen, diese wahrzunehmen, und wie ginge das besser als mit dem Mikroskop?
Dazu Beispiele:
Der Biofilm auf den Zähnen („Plaques“) besteht aus Milliarden von Bakterien, wobei es da erhebliche Artenvielfalt zu beobachten gibt. Projektieren wir Bilder des Bakterienrasens, der die Zähne überzieht, auf einen Bildschirm, so können wir damit uns selbst ein Bild machen, aber, wir können damit auch die Compliance der Patienten beeinflussen. Nicht selten findet sich kein einziger belagsfreier Zahn, obgleich die Patienten überzeugt sind, sie hätten ausreichend gut geputzt. Dabei haben wir heute auf einem weiten Feld zu kämpfen: neben der klassischen Karies, verursacht durch Zerstörung der mineralischen Struktur der Zahnhartgewebe durch Säurangriff, finden wir vermehrt auch Demineralisierungen durch Fehlernährung (insbesondere durch „Erfrischungsgetränke“ und Obstsäfte hervorgerufen). Mit guten Mikroskopen können wir diese Veränderungen sehen, mit unbewaffnetem Auge geht das nicht bzw. nur unter größten Schwierigkeiten. Erste Abrasionen, Erosionen oder Mikrofrakturen kann man visuell aufspüren und richtig klassifizieren – und bei den modernen Füllungsmaterialien („Komposit“) sieht man die schollenförmigen Ausbrüche, Beginn des Füllungsdefekts, mit unbewaffnetem Auge nie. Deshalb ist es sinnvoll, schon bei einer ersten Inspektion an besonders gefährdeten Stellen, z.B. an der Randleiste (Füllungen) oder im Zahnhalsbereich (Abrasion/Erosion) oder insbesondere bei unklaren pulpitischen Beschwerden im Übergangbereich zwischen Zahnschmelz und Wurzel findet man die Mikrorisse nach Füllungstherapie, die Ursache dieser postoperativen Phänomene sind.
Um dies umsetzen zu können ist es sinnvoll eine Intraoralkamera einzusetzen, die eine ausreichend gute Auflösung sowie auf dem Monitor dann eine maximale Vergrößerung ermöglicht. Die heutige Technik ermöglicht richtig gute Bilddarstellung – denken wir nur an die inzwischen so ausgereifte Fototechnik, die den Film als Bildträger zum Exoten gemacht hat.
Entdecken wir so besondere Stellen (z.B. reife Plaque), so können wir Proben des Biofilms entnehmen und auf einem Objektträger unter ein Mikroskop platzieren. Dabei hat man die Wahl, zusätzlich Färbetechniken einzusetzen, oder eben durch entsprechende Lichttechnik (z.B. „Dunkelfeldmikroskopie“) die Mikrolebewesen sichtbar zu machen. Die faszinierende Welt der Mikroorganismen erschließt eine neue Art der Kommunikation mit den Patienten, und besser als mit bakteriologischen Tests kann man so auch eine gute Einschätzung der bakteriologischen Belastung treffen. Man bedenke: wir können unmittelbare Auswertungen vornehmen (bei Bakterientests haben wir eine zeitliche Verzögerung), und dies an mehreren Stellen, was durchaus hilfreich ist (z.B. lässt sich neben Probennahme an Glattflächen auch eine an Wurzeloberflächen (da finden wir normalerweise eine andere Zusammensetzung), an der Papille (dito) oder der Zunge oder auch den Tonsillen (die gehören auch zu unserem Tätigkeitsfeld, denn, sie können ein Reservoir für Reinfektionen bilden!) vornehmen. Mittels Intraoralkamera lässt sich auch eine zusätzliche Untersuchung besser in die Routine integrieren, nämlich die vorgeschriebene Befundung der Weichgewebe (Zunge, Zungenboden, Wange, usw.) Vergessen wir nicht: die frühzeitige Entdeckung neoplasmatischer Veränderungen (z.B. am Palatum die Präkanzerosen!) kann Leben retten, und dies sollten wir auch tun, wenn wir die Möglichkeit dazu haben.
Die unmittelbare Darstellung bezieht den Patienten direkt mit ein und fördert die Compliance enorm. Die Abrechnung solcher Maßnahmen gestaltet sich problemlos nach GOZ bzw. GOÄ.
Damit wird ein Befund mehr als das bloße begutachten der Zahnreihen (das schon lange nicht mehr den ärztlichen Auftrag des Oralmediziners abdeckt) – wir können eine umfassende Untersuchung, wie nach ethischen Vorgaben gefordert, ohne solche Hilfsmittel kaum realisieren.
Da ein großer Prozentsatz der Bevölkerung heute auch unter gestörtem Speichelfluss leidet (Oligosialie bis hin zu Xerostomie) sollte zumindest eine grobe Einschätzung der Salivation zu jeder Untersuchung gehören, und bei Verdacht auf gestörten Speichelfluss ist eine Bestimmung der Salivationsrate obligat. Hier kommt ebenfalls der mikroskopischen Untersuchung Bedeutung zu – bei reduziertem Speichelfluss macht es Sinn, unter Einsatz von Färbemethoden auch die bakteriologische Belastung des Speichels anzuschauen, die abhängig von der Speichelqualität ist. Auch dabei ist eine elegante Kombination von Befund und Miteinbeziehung des Patienten der Hauptvorteil.
Weitere Anwendungsgebiete dieser Möglichkeiten sind der Einsatz von Faseroptiken – dabei kann die Untersuchung innerhalb der Wurzelkanäle (Endo) ebenso wie in den parodontalen Taschen (PAR) deutlich verbessert werden. Ohne den Einsatz solcher Mikroskoptechniken tappen wir doch buchstäblich im Dunkeln…
Doch, die Optik ermöglicht uns weit mehr als „nur“ die Untersuchung bzw. Diagnose: auch bei der technischen Durchführung der Restaurationen ist sie enorm hilfreich.
Endodontie
Mikroskopische Techniken dienen zur Verbesserung der Erfolgswahrscheinlichkeit jeglicher endodontischer Therapien. Weshalb ist das so? Die Anatomie des Endodonts ist nicht so wie wir es uns wünschen würden. Weder Kronen- noch Wurzelpulpa haben eine reguläre Form – Verästelungen, grob irreguläre Querschnitte, all das, was eine vollständige Aufbereitung mit Entfernung aller nekrotischen (bakteriell infizierten!) Weichgewebsresten erschwert bzw. unmöglich macht, finden wir hier. Nun korreliert die Erfolgsrate einer Endo-Therapie unmittelbar mit der Qualität der Aufbereitung, chemische oder physikalische Methoden dienen auch einer Verbesserung, können jedoch nie eine ungenügende Aufbereitung kompensieren. Nun genügt die Optik des menschlichen Auges nicht um die Qualität der Aufbereitung wirklich beurteilen zu können. Der Einsatz eines OP-Mikroskops, idealerweise einschließlich Faseroptik, entspricht den Erkenntnissen der Wissenschaft, ein Verzicht kann lediglich mit wirtschaftlichen Beschränkungen (SGB V: „ausreichen“ und „wirtschaftlich“) begründet werden, wobei diese Begründung de facto unethisch ist. Natürlich muss die Technik bezahlt werden – der Arzt darf jedoch nicht den Politikern die Beantwortung solch elementarer ethischer Fragen überlassen. Deshalb ist hier unbedingt der Patient einzubeziehen: nach umfassender Beratung dürfte der Großteil der Patienten einer den Möglichkeiten der modernen Medizin entsprechenden Behandlung unter Einbeziehung der finanziellen Ressourcen des Patienten zustimmen. Weshalb auch nicht? Immerhin ist der Zahnerhalt ein wichtiges Ziel, und wenn die Erfolgswahrscheinlich von 50 Prozent auf weit über 90 Prozent erhöht werden kann – weshalb sollte man da nicht zuzahlen wollen?!
Schon bei der Darstellung der Kanaleingänge wird das Mikroskop zum unverzichtbaren Helfer. Seien wir ehrlich – wer kann mit bloßem Auge erkennen, was Pulpahorn und was Kanaleingang ist? Der Abtrag des Pulpadachs sollte bekanntermaßen substanzschonend stattfinden – und dann die Darstellung der Wurzelkanaleingänge ebenfalls. Das stochern mit der Sonde ist da ziemlich unbeholfen, mit der direkten Sicht mit entsprechender Vergrößerung hingegen erreicht jeder Kollege das, was anzustreben ist: Präzision! Die Kontrolle der aufbereiteten Kanäle ist ohne Faseroptik und entsprechender Vergrößerung einfach unmöglich, da kann man nur Vermutungen anstellen. Je vollständiger ein Kanal jedoch von Anhaftungen infizierten nekrotischen Gewebes befreit ist, desto höher die Erfolgsrate, das ist leicht nachvollziehbar. Der Einwand, dann müsse man eben bereits vor Infizierung des Kanalsystems tätig werden, sprich, die Vitalexstirpation bevorzugen, ist sicherlich ein Argument für eine höhere Erfolgsrate – nur, mit den Prinzipien einer minimal invasiven Medizin nicht vereinbar. „Nihil nocere“, dieses Prinzip muss oberste Priorität haben, und wenn es auch nur eine kleine Chance geben mag, einen Zahn vital zu erhalten, dann sollte diese genutzt werden.
Ist ein Mikroskop bei der orthograden Endodontie schon unverzichtbar, will man sie ernsthaft und dem Patientenwohl entsprechend betreiben – bei der retrograden Endontonie ist sie dann nochmals wichtiger. Wie bitte soll man mit bloßem Auge beurteilen ob man ausreichend präpariert hat um das Kanalsystem retrograd dicht zu verschließen?! Amalgam, das Fehler leicht verziehen hat und trotz möglicherweise ungenügender Bearbeitung der Apikalregion noch hohe Erfolgsraten zugelassen hat ist nicht mehr einsetzbar. Der apikale Verschluss mit Guttapercha oder Keramik-Koni hingegen erlaubt keine Fehleinschätzungen: sind noch größere Ramifikationen des apikalen Deltas vorhanden, so hat man die neuerliche entzündliche Reaktion zu gewärtigen – jedoch kann man kaum sicherheitshalber so weit kürzen dass man von geringen Problemen ausgehen kann. Nicht nur dass die den Prinzipien einer minimal invasiven Therapie konträr verlaufen würde, die übermäßige Kürzung einer Wurzel hat ja als Nebenwirkung auch die Folge, dass die Hebelkräfte ungünstig werden – kurze Wurzel und lange Krone, das ist eine Zeitbombe.
Unter dem OP-Mikroskop hingegen lässt sich die Situation entspannt und sicher einschätzen. Insbesondere kann man – nach einem ersten Abtrag – sicher beurteilen, ob die orthograde Füllung wirklich randständig ist. Und eine rein retrograde Füllung ohne orthogrades Auffüllen des Wurzelkanals ist obsolet, so der Stand der Wissenschaft.
PAR
Auch in der Parodontologie ist ein OP-Mikroskop heute obligat. Auch das Äußere einer Zahnwurzel ist alles andere als regelmäßig – da gibt es Lakunen, Einziehungen, die Wurzeloberfläche stellt sich in der Vergrößerung als regelrechte Landschaft mit Hügeln und Tälern dar. Nun ist es Ziel einer PAR-Therapie, analog zur Endotherapie, die Infektion zu beseitigen, indem infiziertes Gewebe möglichst vollständig abgetragen wird. Da hilft auch kein Laser: ohne echte Kontrolle der Ergebnisse wird die Erfolgsrate zum Glücksspiel. Das ist wie bei der Prophylaxe: erklären wir denn den Patienten nicht täglich, sie müssten den Erfolg der häuslichen Mundhygiene auch tatsächlich überprüfen, z.B. durch Einsatz von Plaquerelevatoren? Und wir selber meinen darauf (Kontrolle) verzichten zu dürfen? Macht uns kaum glaubwürdiger…
Die Überprüfung unserer Bemühungen (Scaling, Root planing) sollten wir uns schon vorbehalten, und wenn wir eine schön glatte Oberfläche vorfinden, dann können wir eine gute Prognose stellen. Und die Vorstellung, man müsse ja nur genügend viel Abtragen, dann hätten wir auch ein gutes Ergebnis, ist eben genauso wenig dem Ideal der minimal invasiven Medizin entsprechend wie schon oben dargelegt.
Auch die Weichgewebssituation bedarf einer Kontrolle mit Vergrößerung – da kann man eben viel besser erkennen, wie weit Granulationsgewebe abgetragen ist und ob nun auch wirklich das Periost durchtrennt wurde, um eine spannungsfreie weichgewebliche Deckung zu erreichen., oder ob die Membran wirklich korrekt sitzt oder auch die Defektauffüllung…
Implantologie
Auch hier ist das OP-Mikroskop ein unverzichtbarer Helfer. Wie wollte man denn die Situation in der Kieferhöhle richtig beurteilen (Beispiel Sinuslift), wenn man nichts sehen kann? Oder, bei einer regenerativen Maßnahme, da sollte man schon erkennen können, wie weit sich neuer Knochen gebildet hat und nicht nur Augmentationsmaterial bindeweblich eingescheidet wurde. Jedesmal eine Probe entnehmen zur feingeweblichen Untersuchung ist wohl kaum eine ins Therapieprotokoll passende Maßnahme.
Wie dargestellt lässt Ichs durch Einsatz eines OP-Mikroskops bzw. einer intraoralen Kamera eine Menge an Therapiesicherheit gewinnen.
Doch auch bei den Brot- und Butter-Maßnahmen sind Sehhilfen heute unverzichtbar geworden. Beispiel
Füllungstherapie.
Konnte man in „den guten alten Zeiten“ „Extension for prevention“ als Maxime ansetzen und großzügig Zahnsubstanz abtragen, so sind wir heute dem Postulat der minimal invasiven Therapie unterworfen. Dazu gehört es insbesondere nicht mehr als nötig zu excavieren – und da ist der Test „klirrende Sonde“ wohl überholt. Heute setzen wir Kariesindikatoren ein, und auch die Präparation wird nicht mehr maximal ausgedehnt, um dann mit Amalgam den Defekt zu verschließen. Heute ist oberste Maxime die Substanzschonung – und die Füllung mit möglichst zahnfarbenem Material. Da gestaltet sich schon die Beurteilung der Grenze zwischen Füllungsmaterial und Zahnsubstanz als schwierig (Metall lässt sich leicht abgrenzen, aber, zahnfarbenes Komposit? Da kommt man schon mal ins Grübeln) – Wiederholungsfüllungen machen das Gros aller Füllungstherapien aus. Nun macht dabei der Einsatz eines Mikroskops weniger Sinn, hier ist die Lupenbrille Mittel der Wahl. Die Lupenbrille folgt der Kopfbewegung des Behandlers, und wenn sie noch mit einer Lichtquelle ausgestattet ist, dann hat der Zahnarzt stets beste Sicht und Ausleuchtung seines Operationsfeldes. Jedoch nicht nur bei der Vorbereitung der Kavität ist die Lupenbrille mittlerweile unverzichtbares Beiwerk; auch die Füllungsmaßnahme selbst erfordert beste Sicht. Da ist zu beurteilen ob die Unterfüllung korrekt liegt, da ist zu checken, ob das Bonding auch wirklich überall aufgetragen wurde, da muss geprüft werden, ob die SÄT richtig gewirkt hat (insbesondere lässt sich unter Vergrößerung der Verlauf der Schmelzkristalle besser abschätzen, und ein eventueller smear layer kann ohne Vergrößerung auch nicht wirklich erkannt werden. Und dann braucht man die vergrößernde Wirkung der Brille ja auch bei der korrekten Randausarbeitung – schließlich soll ja die Okklusion nicht durch verschmierte Ränder gestört werden. Auch die Randadaptation kann ohne Vergrößerung nicht richtig gesehen werden, und selbst eine Politur ist ohne Lupe nicht so gut wie mit.
Richtig spannend wird es jedoch bei laborgefertigten Stücken – ein
Inlay,
ggflls. aus Keramik (zahnfarben!), kann nur unter Vergrößerung richtig eingesetzt werden. Was nützt eine theoretische Randpassung, auch auf dem Modell, wenn dies nicht alia loco korrekt überprüfbar ist? Gold konnte man ja noch anfinieren und darauf vertrauen dass der Rand dann schon stimmen würde, aber, Keramik? Die muss einfach passen! Dabei darf auch der Randspalt bei der Einprobe nicht zu klein ausfallen, denn, wir benötigen ja noch den Platz für den gewählten Zement. Sehr feinkörnige Zemente haben eine Korngröße von cá 20 Mikrometer – weniger geht nicht. Wenn die nicht mehr gegeben sind bekommt man eine Bißerhöhung beim zementieren, dann hat man lang zu tun mit Einschleifkorrekturen. Da ist dann die ganze Mühe des Zahntechnikers nichts mehr Wert…
Und nach dem Zementieren? Dann sollte man schon genau hinsehen ob es tatsächlich rundum einen dichten Randschluss gibt. Bedenken wir: Amalgam, da war der undichte Rand unproblematisch, weil das Produkt selbst antikariogen wirkte. Kann kein modernes Material mehr. Und Gold – da hat man eben auf Verdacht anfiniert, was ja meistens hingehauen hat. Geht alles nicht mehr – es muss perfekt passen, sonst haben wir ganz schnell eine Sekundärkaries. Ohne Lupenbrille kaum realisierbar….
Dies gilt natürlich auch für K + B Arbeiten. Auch Kronenränder müssen heute genauer passen als früher. Der Test mit der Hakensonde – wollen wir uns tatsächlich darauf verlassen? Nur auf das Fingerspritzengefühl? Unter Handschuhen ist die Sensibilität auch nicht so gut, dass das reichen würde. Da schaut man besser mit Vergrößerung hin – schon aus Sicherheitsgründen. Rennt ein Patient zum Gutachter, dann ist der Zahnarzt ganz schnell im Regressverfahren. Ist ja leider so, dass im Gegensatz zum Allgemeinarzt beim Zahnarzt alles nachträglich noch kontrolliert werden kann.
Schließlich lässt die Lupenbrille auch eine rasche Beurteilung von Abrasionsflächen zu: typische Schlifffacetten durch Malokklusion sehen eben anders aus als die „normale“ Abrasion durch Zahnbürste und Gebrauch der Zähne (Altersabrasion).
Last but not least können auch die Modererscheinungen der DHS (Dentin Hyper Sensibilität) mittels Vergrößerung leichter beurteilt werden: sind es Mikrorisse in der Zahnhartsubstanz, die die Beschwerden verursachen, oder doch freiliegendes Dentin ohne Fluoriddeckschicht? Wobei dies wieder eher mit dem Mikroskop untersucht werden sollte, da reicht die Lupen-Vergrößerung wohl nicht aus.
Und bei chirurgischen Maßnahmen brauchen wir die Lupe sowieso – ist ja in anderen Bereichen der Humanmedizin auch so, dass der Chirurg nicht mehr mit unbewaffnetem Auge tätig wird!
Fazit: es ist sicher keine Fehlinvestition wenn man Mikroskop und Lupenbrille anschafft – es verbessert die Präzision und Sicherheit und nicht zuletzt auch das Vertrauen der Patienten.