GKV-Abrechnung und Abrechnungsprüfung
Wir können einen neuen sehr gefährlichen Trend feststellen: erst werden Praxen mit Abrechnungsprüfungen überzogen, bei denen man großzügige Vergleiche angeboten bekommt und da freudig zustimmt, weil dann ja vermeintlich der Ärger vom Tisch ist. Freudig vielleicht nicht so ganz, schließlich hat man die Arbeit ja gemacht und Material und Personal dafür eingesetzt – aber, jedenfalls erleichtert. Bloß, neuerdings flattern den Praxen zum Entsetzen der Inhaber jetzt Disziplinarverfahren ins Haus. In der Ankündigung wird dann Bezug genommen auf „jahrelange Falschabrechnung“. Wie bitte? Haben die Leute von der Prüfstelle nicht stets beteuert, mit dem Vergleich wäre alles erledigt? Und jetzt sowas?
Ein Disziplinarverfahren ist eine äußerst ernste Angelegenheit: es entspricht einem internen Strafverfahren (!) innerhalb der KZV, und es hat schlimme Rechtsfolgen. Dabei wird dann meistens vermutlich eine hohe Geldstrafe verhängt, mit der Androhung, falls der Zahnarzt diese nicht akzeptieren möchte, es ja den Gang zur Staatsanwaltschaft (offizielles Strafverfahren) gäbe oder auch die Möglichkeit, die Zulassung zu entziehen. Da werden wohl die meisten zahlen – und die Kassen haben dann schon wieder viel Geld gespart, weil sie, das ist nun mal Tatsache, die Behandlung der Versicherten schon erhalten hat als „Sachleistung“. Nur bezahlen muss die Kasse das dann nicht mehr. Die Strafen, Kürzungen usw. kommen ja nicht den Kollegen zugute (das wäre ja noch irgendwie hinnehmbar), das Geld fließt unmittelbar in die Kassen der GKV.
Deshalb: es muss eine Strategie geben, um solches Unbill abzuwenden!
Viele Zahnärzte rechnen vermehrt „privat“ ab, um zumindest nicht statistisch aufzufallen. Das hilft aber gar nichts wenn die Kassen, wie angekündigt, die Privatrechnungen aktiv prüfen. Da werden dann, so viel ist sicher, routinemäßig Prüfungen laufen, ob nicht „widerrechtlich“ BEMA- bzw. GKV-Leistungen abgedungen worden sind. Das kann gleich wieder in ein Disziplinarverfahren münden. Und die propagierte und langsam anlaufende Aktion Zahnärzte per Bewertungsportal im Internet an den Pranger zu stellen (wer bitte postet das, dass er/sie zufrieden war?) tut ein Übriges. Da kommt auch viel Unbill auf die Zahnärzte zu.
Also, was tun?
Im Rahmen des Qualitätsmanagement kann man da schon sehr viel im Vorfeld tun: ein passendes QM-System wird natürlich darauf abstellen, solchen Ärger zu vermeiden. Da wird dokumentiert, weshalb man abgedungen hat (hauptsächlich ist es da wichtig, nachzuweisen, dass die Leistungen eben keiner BEMA-Richtlinie entsprechen), dann müssen unbedingt bereits Argumente für die Abrechnungsprüfung eingearbeitet sein (z.B. Sozialstruktur der Patienten, Herkunft, usw., langfristige Einsparungen bzw. Notwendigkeiten, kompensatorische Einsparungen – Beispiel: Füllung statt ZE mit Dokumentation der Haltbarkeit, usw.) . Und hauptsächlich muss auf ganz korrekte Dokumentation geachtet werden, denn, damit arbeiten die Prüfstellen besonders gerne. Endo – kein Abschluss-RÖ 2? Streichung der ganzen Endo, dabei wurde das Bild gemacht, aber vergessen, abzurechnen. Kommt häufig vor, da hat man den Regress sofort am Bein. Oder es wird vergessen bei der PAR eine Vorbehandlung zu dokumentieren – ratsch, Geld für die ganze Therapie futsch. Das könnte man beliebig fortsetzen. Das Irre daran ist, dass der Zahnarzt, der wegen QM alles aufschreibt (und vielleicht gar nicht gemacht hat) ungeschoren bleibt, während der korrekt arbeitende Kolleg wegen Fehlern bei der Abrechnung (da hat die Kasse ja noch gespart, wenn Leistungen vergessen wurden einzutragen!) zur Kasse gebeten wird und später auch noch ein Disziplinarverfahren draufgesattelt bekommt.
Also: wir predigen den Patienten stets Prophylaxe – was für einen Patienten die Zahnbürste muss für den Zahnarzt ein effektives QM-System sein, denn, vorbeugen ist allemal besser als hinterher den Schaden zu haben.