Patientenbezogenheit im Therapiekonzept

Einleitung – Problemdefinition

Es gibt ein unübersehbares Auseinanderdriften der Gesellschaft: nicht nur, dass die Kluft zwischen „Arm“ und „Reich“ immer größer wird, auch kulturelle Verschiebungen gewaltigen Ausmaßes können beobachtet werden. So werden z.B. Forderungen nach Anerkennung des Islam als gleichwertige Staatsreligion (neben den Christlichen Kirchen) immer lauter, erste Folgen sind kaum zu leugnen. Die Verfassung räumt allen Menschen und Weltanschauungen gleiche Rechte ein, da kann man keine bestimmte Gruppe so einfach ausschließen. Also ergingen Urteile, die Kruzifixe in öffentlichen Gebäuden (z.B. Schulen) abzuhängen. Durch solche Aktionen wächst bei den Zuwanderern das Selbstbewusstsein, was leicht durch das vermehrte Tragen von Kopftüchern als Ausdruck einer anderen kulturellen Zugehörigkeit erkannt werden kann.

Da Menschen unterschiedlicher Kulturkreise gerne unter sich bleiben bilden sich ganze Stadtviertel z.B. mit muslimischer Bevölkerung heraus, in denen man unter sich bleibt und versucht wird, sich von der einheimischen Bevölkerung abzugrenzen, wobei ein Überlegenheitsgefühl gegenüber den Bewohnern des Einwanderungslandes nicht selten festzustellen ist. Nun muss man diese Entwicklung nicht werten, sie kann und darf jedoch nicht geleugnet werden. Denn, dies hat gravierende Auswirkungen auf unsere Sozialsysteme. So werden gerne  – wie vom Herkunftsland gewohnt – Familienbetriebe unterhalten, in denen Kinderarbeit als selbstverständlich gilt (Beispiel: Putz-unternehmen). Frauenarbeit gilt nur unter männlicher Aufsicht als legitim – das ließe sich fast nach Belieben fortsetzen. Dabei wird, ganz in Tradition der Herkunftsländer, das Familienmitglied „inoffiziell“, also ohne festes Anstellungsverhältnis, beschäftigt. Damit sind diese Arbeitskräfte als Familienmitglieder mit versichert, sie erhalten kostenlosen Krankheitsschutz, z.B., erwerben keine eigenen Ansprüche in der Rentenversicherung, usw. Das wirkt sich als Belastung der Sozialkassen aus, wenn auch teilweise zeitlich verzögert. Andererseits haben dann die Menschen eine relativ hohe Zahlungsfähigkeit, da sie ja ihr Geld für sich behalten und nicht der staatlichen Verwaltung anvertrauen.

Man kann also eigene festgefügte Vorstellungen nicht ohne weiteres auf Migranten anwenden, ohne dabei Probleme zu bekommen. Dies gilt nicht zuletzt auch für die Zahnarztpraxis.

Der aktuelle Trend geht dahin, dass es überwiegend Frauen sind die den Beruf als Zahnarzt ergreifen wollen. Diese Feminisierung des Berufsstands bringt hier besondere Probleme mit sich: die Subkultur der Einwanderer hat ein ganz eigenes Frauenbild, selbst kleine Jungen akzeptieren kaum, was ihnen eine Frau sagt – da haben Lehrerinnen ganz spezielle Erfahrungen, die leider auch kaum Gehör finden. Die Zahnärztin jedoch kann reagieren, indem sie keine Helferin, sondern eine Helfer einsetzt. Dann werden eben bestimmte Prozeduren durch die männlichen Mitarbeiter geleistet, was zur allseitigen Zufriedenheit führt.

Ein weiterer Punkt ist die wohl allseits bekannte Vorliebe der Einwanderer über den Preis zu feilschen. Eine schroffe Ablehnung wird als Zurückweisung, schlimmer noch, eventuell auch als Beleidigung empfunden. Hier sollte ein akzeptieren der Besonderheiten zur Entspannung beitragen. Dass etliche Kollegen dies bereits sehr erfolgreich umsetzen ist sicher – Angebote bei Groupon etc. sprechen da eine eigene Sprache.

Damit gerät man aber in Konflikt mit den starren Gebührenordnungen in Deutschland, die dieser Situation überhaupt nicht gerecht werden. Die Empfehlung; einfach erst einen Maximalpreis im Kostenvoranschlag erzeugen und dann auf die Patienten zugehen mit den geforderten Preisnachlässen.

Durch eine geschickte Anpassung können so große Ressourcen erschlossen werden – z.B. sind die Zuwanderer viel eher bereit Zuzahlungen zu akzeptieren (sie sind das ja von zuhause gewohnt) als der deutsche Hartz IV-Empfänger, ja selbst der Direktor von Siemens weigert sich etwas aus eigener Tasche draufzulegen, der findet stur, die Versicherung habe zu zahlen.

Konkrete Vorstellungen zur adäquaten Therapie

Anamnese, Patientenaufnahme

Da vollkommen andere Regeln für Menschen aus anderen Kulturkreisen gelten darf man keinesfalls mit Vorurteilen belastet ins Erstgespräch gehen. Also sollte man nicht – wie nicht selten für einheimische „sozial benachteiligte“ – nur Basisleistungen anbieten. Wenn der Preis stimmt fordern die Zuwanderer auch Leistungen auf höchstem Niveau. Implantate werden dort nicht seltener eingesetzt als hierzulande, und wenn man dann noch im Ausland angefertigten Zahnersatz, geprüft durch ein deutsches Meisterlabor, anbietet, wird das Angebot überzeugend. Vergessen wir nicht: deutsche Produkte und Dienstleistungen genießen höchstes Ansehen im Ausland, auch und insbesondere auf medizinischem Gebiet. Besucht man z.B. Münchner Kliniken, so fällt auf, das gut ein Drittel der Patienten, die man dort in der Privatambulanz trifft, aus dem Ausland kommen: Araber, Russen, ein buntes Völkergemisch, das das wirtschaftliche Überleben sichert. Aber, eben nicht nur Medizintouristen, auch Zuwanderer bieten ein zunehmend interessantes Potenzial.

Deshalb muss beim Erstgespräch auch nach der Zahlungsbereitschaft bzw. den wirtschaftlichen Verhältnissen gefragt werden. Hilfreich dabei wären natürlich Mitarbeiter aus einem ähnlichen oder gleichen Kulturkreis – es schadet sicherlich nicht, Azubis solcher Provinienz anzunehmen. Es sind Praxen bekannt, die praktisch nur noch von Zuwanderern leben, das nur, weil Praxismitarbeiter Sprache und Kultur der Zuwanderer teilen. Das müssen nicht nur Muslime sein – auch Zuwanderer aus dem Osten bilden eigene Subpopulationen.

In der Anamnese sollte unbedingt stets ein Ernährungsfragebogen bzw. ein Ernährungstagebuch nachgefragt werden. Stellen wir uns doch einmal vor: ein Zuwanderer, der bislang gesunde häusliche Getränke, z.B. Ayran, zu sich genommen hat, findet plötzlich in einem wahnhaften Anfall von Anpassungsbedürfnis Cola-Getränke gut, Chips und Fast Food. Gleichzeitig sind die Mundhygienegewohnheiten nicht auf dem Stand der westlichen Zivilisation – da finden wir dann eine explosionsartige Zunahme an Zahnerkrankungen. Das muss konkret nachgefragt werden!

Ein Eingehen auf die speziellen kulturellen Bedingungen ist in jedem Fall notwendig und erforderlich – Infoschriften in den Zuwanderersprachen können zusätzlich Hilfestellung leisten.

Dazu sollte in jedem Fall dokumentiert werden, ob der Patient zu einer solchen „Problemgruppe“ (dazu gehören auch Deutsche, die zusammengefasst als „sozial Benachteiligte“ bezeichnet werden.

Das Erkrankungsrisiko ist hier wesentlich höher als bei der „Normalbevölkerung“ (vgl. auch z.B. Auswertungen der LAGZ Bayern, Mundgesundheitsstudie der Universität Greifswald (Kocher et al), DMS IV (Institut der deutschen Zahnärzte), Gesundheitssurvey der BRD (RKI), STOPP!-Studie Zimmer et al/Witten-Herdecke, KZBV Jahrbuch). All diese Studien haben eines gemeinsam: sie weisen eine wesentlich höhere Morbidität der sozial Benachteiligten sowie der Migranten nach. Eine Dokumentation hat dann im Verfahren wegen „Unwirtschaftlichkeit“ den Vorzug dass man den erhöhten Behandlungsbedarf nachweisen kann. Weiterhin kann man Patienten dann den besonderen Anforderungen entsprechend speziellen Programmen zuführen – Gleichbehandlung wäre ein fataler Fehler der den Patienten in keinster Weise gerecht würde.

Insbesondere der

Prophylaxe

Muss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Bei Zuwanderern findet sich ein deutlich schlechterer Mundgesundheitsstatus als bei der Ursprungsbevölkerung. Die Prophylaxe kann also mit den schlagartig verschlechterten Ernährungs- und Trinkgewohnheiten nicht mithalten. Wie Studien der Krankenkassen belegen bewirkt auch intensive Aufklärung erst einmal wenig (dazu  wurde im Dental Spiegel berichtet). Eine Verhaltensänderung, das zeigt die Verhaltensforschung, braucht sehr lange bis sie sich durchsetzt – besonders dann, wenn dies zu verstärkten Anstrengungen führt. Der Zusammenhang zwischen Fast Food sowie „Erfrischungsgetränken“ – also verkürzt moderne Ernährung in den reichen Ländern – und einer Notwendigkeit eine ganz anderen Mundhygiene besteht, die Einsicht jedoch erfordert größte Disziplin, und auch in den westlichen zivilisierten Ländern ist die Verbesserung der Mundgesundheit relativ neu, nach jahrzehntelangem  Siechtum und exorbitant hohen Kosten für die Gesundheitssysteme.

Hier ist insbesondere Fluorid, hoch dosiert, Mittel der Wahl. Mit dem Apell zum besseren Zähneputzen ist man auch bei der deutschen Bevölkerung nicht sehr weit gekommen. Erfreulicherweise sind Zuwanderer noch nicht auf dem „Bio“-Trip, da kann man noch mit Fluorid punkten. Und seit Aldi auch fluoridiertes Salz vertreibt steigen die Chancen auf Zahnerhalt gewaltig.

Die professionelle Zahnreinigung kann sehr aktiv angeboten werden. Zuwanderer aus dem islamischen Kulturkreis z.B. sind durch die Religion an Reinlichkeit, auch im Mund, gewohnt, auch wenn die Methoden nicht adäquat sind (der Islam schreibt eine Reinigung der Mundhöhle lediglich mit Wasser vor, aber, immerhin!). Jedoch sind diese Menschen sehr aufgeschlossen, wenn  man den Service richtig verpackt anbietet.

Gelingt es, beispielsweise, die Vorschriften des Koran (Reinigung des Mundes) so zu interpretieren, dass aber nicht nur Wasser, sondern fluoridierte Zahnpaste bzw. Fluorspüllösung eingesetzt wird, so wird man ganz rasch die Standrads der einheimischen Bevölkerung erreichen können.

Zusätzlich sollte die Bereitschaft zum Einsatz finanzieller Ressourcen für die Körperpflege für die professionelle Mundhygiene genutzt werden. Z.B. sind Türken daran gewöhnt, regelmäßig in den Hamam zu gehen, sich ebenso regelmäßig den Bart pflegen zu lassen, usw. Da kann man sie auch für den zusätzlichen Besuch in der Prophylaxeabteilung gewinnen. Leichter jedenfalls als die „sozial Benachteiligten“ oder Einwanderer aus dem Osten.

Denen muss man mehr „passive“ Prophylaxe zukommen lassen, z.B. durch Empfehlung von Mundspüllösungen (die jedenfalls Fluorid nicht zu knapp enthalten sollten).

Ebenfalls eine zunehmend wichtige Patientengruppe sind Tumorpatienten in oder nach Radiatio und Chemotherapie. Strahlentherapie ebenso wie Chemotherapie schädigt die Speicheldrüsen, diese Patienten – das kann man stets bobachten – haben fast stets einen trocken Mund, also eine Xerostomie unterschiedlichen Ausmaßes. Die Zahl solcher Patienten nimmt, ausgelöst durch die erfreulich hohe Überlebensrate der Tumorpatienten, kontinuierlich zu und sollte große Beachtung finden. Schon in der Anamnese ist hier speziell nachzufragen – ohne aktive Frage erfährt der Zahnarzt das nicht, die Leute reden da nicht so gerne darüber. Bei einer Tumorvorgeschichte ist zwingend die Speichelfließrate zu bestimmen – egal in welcher Form, ohne eine Beobachtung der reduzierten Speichelproduktion ist jegliche Therapie in den Sand (den trockenen Mund) gesetzt.

Hier ist die Gabe von CHX-Lösungen Mittel der Wahl. Bei Xerostomie fällt die natürliche Schutzfunktion komplett aus – weder werden Bakterien durch die im Speichel vorhandenen Immunglobuline, Mucine und anderen antibakteriell wirkenden Inhaltsstoffe an der ungezügelten Vermehrung gehemmt noch können die fehlenden mineralischen Inhaltsstoffe – bevorzugt Phosphate – ihre Reparaturwirkung an den zahnoberflächen entfalten. So ist neben der CHX-Gabe auch an mineralisierende Prophylaktika zu denken: spezielle Zahnpasten können hier hilfreich sein. Den Patienten sollte Milch als mineralienhaltige und wegen des enthaltenen Fetts auch schützende Flüssigkeit als Getränk nahegelegt werden, natürlich ohne Zuckerzusatz. Selbstverständlich sollten auch Mundspülungen mit hochwirksamen Fluoridzubereitungen eingesetzt werden.

CHX führt bei Langzeitgebrauch zu unerwünschten Nebenwirkungen (Verfärbungen, Geschmacksbeeinträchtigungen), deshalb kann alternierend der Einsatz von Triclosan sinnvoll sein.

So lange keine Normalisierung der Speichelproduktion festgestellt werden kann sollte dieses strenge Regime beibehalten werden, unterstützt durch besonders häufige Prophylaxetermine mit Fluoridierungen der Zahnsubstanz in der Praxis. Zu beachten ist dabei stets, dass wir eine oberflächlich geschwächte Zahnhartsubstanz vorfinden, weshalb intensive Poliervorgänge mit dem damit verbundenen Abtrag zu vermeiden sind. Um dies sicherzustellen sollte naturgemäß die Zugehörigkeit der Patienten in diese spezielle Gruppe dokumentiert werden, sinnvollerweise durch eine auffällige Kenntlichmachung, damit jeder Patient die Fürsorge erfahren kann die er/sie benötigt.

Eine weitere Problemgruppe mit stetig steigender Anzahl sind die Senioren. Alleine das Alter kann schon ein Grund für eine versiegende Speichelproduktion mit den damit verbunden steigenden Risiken sein; dazu kommt, dass immer mehr Menschen mit speziellen Medikationen zu uns in die Praxis kommen. Beta-Blocker – eine heute fast übliche Präparategruppe – ebenso wie Psychopharmaka sind bekannt als Inhibitoren der Salivation, insgesamt ein halbes Tausend (!) an Medikamenten wirken speichelfluss-hemmend. Die verminderte Salivation betrifft sogar schon Patienten ab 20, mit zunehmendem Alter nimmt die Zahl dramatisch zu. Eine Faustregel: wenn bei der zahnärztlichen Eingangsuntersuchung der Spiegel nicht im Speichelsee untergeht haben wir schon eine Oligosialie vorliegen (Fremdkörper im Mund werden unmittelbar mit erhöhtem Speichelfluss beantworten, und wenn der ausbleibt stimmt etwas nicht). Die Definitionen „Oligosialie“ (verminderter Speichelfluss) sowie „Xerostomie“ (Mundtrockenheit) sind fließend, jedoch sollte in jedem Falle eine Bestimmung der Speichelflussrate bei Verdacht auf die verminderte Speicheldrüsenfunktion vorgenommen werden, um eine Zuordnung zu dieser Problempatientengruppe zu ermöglichen. Die Drüsenfunktion  ist jedenfalls bedeutsamer für die Mundgesundheit als der bakteriologische Test auf S. mutans. Interessant in diesem Zusammenhang: die Industrie empfiehlt mit aggressiver Werbung den Einsatz von diversen Speicheltests, ohne dabei die elementare Untersuchung, nämlich die schlichte Mengenbestimmung, in den Vordergrund zu rücken. Dabei kann durchaus angenommen werden, dass bei reduziertem Speichelfluss der Bakterientest mit hoher S. mutans Besiedlung ausfällt, weil eben die Schutzfunktionen des Speichels nicht mehr in vollem Umfang gegeben sind. 

Auch die Patienten mit Störungen der Salivation sind einer speziellen Prophylaxefürsorge zuzuführen, die im Prinzip der für die Patienten mit Chemotherapie ähnlich bzw. analog ist. Die reduzierte Schutzfunktion ist durch zahnärztliche Intervention so weit als möglich zu kompensieren.

Besonders wichtig in diesem Zusammenhang: eine sorgfältige Dokumentation mit Nachweis eines Prozentrangs an solchen Patienten stellt im Prüfungsverfahren (Auffälligkeitsprüfung, Stichprobenprüfung) auf Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise (nach SGB V) ein ganz wichtiges Beweismittel für die Argumentation dar. Analog den Hausärzten wird dann die Regelung der Ausnahmen für chronisch Kranke greifen.

 

Zahnerhaltung

Was für die besonders kariesanfälligen Patienten der oben dargestellten Subpopulationen bezüglich Prophylaxe gilt muss naturgemäß auch einen Niederschlag finden in den zahnerhaltenden Maßnahmen. Komposit sollte, so weit als möglich, nicht eingesetzt werden. Amalgam wäre sicherlich die sinnvollere Alternative. „Alternativ“ orientierten Zahnärzten, die Amalgam ablehnen, sei gesagt: Amalgam hat die Unbedenklichkeit in zahlreichen klinischen Studien, auch nach der letzten großen Anti-Amalgam-Bewegung, bewiesen. Tatsache ist nach wie vor, dass Kunststoffe (Komposit, Kompomer) keine echte kariesprotektive Wirkung zeigen, und bei reduzierter körpereigener Abwehr (Tumorpatienten, Migranten mit plötzlich veränderter Ernährung) stellen sie zusätzliche hohe Risiken dar.

Sollte aus welchem Grund auch immer Amalgam nicht infrage kommen wäre an eine Versorgung mit Kronen zu denken, um die Zahnhartsubstanz zu schützen. Dabei kann ein Schutz nur dann erwartet werden, wenn alle Ränder der Restaurationen subgingival zu liegen kommen und eine gute parodontale Gesundheit bestätigt werden kann. Die Eingliederung von Kronen mit für Bakterien erreichbaren Rändern würde zu zusätzlichen gesundheitlichen Risiken führen, die Randkaries wäre so praktisch vorprogrammiert.

Um es nochmals zu betonen: Amalgam hat eine nachweisbare kariostatische Wirkung, es lässt sich relativ problemlos verarbeiten und inserieren, und nicht zuletzt wird der unvermeidliche Spalt zwischen Zahn und Restauration – den gibt es auch bei perfekt passsenden prothetischen Restauration, auch wenn er da extrem klein sein mag – durch Oxidationsprodukte der Amalgambestandteile stets wirksam verschlossen.

Karies ist generell zu einer relativ seltenen Erkrankung geworden, vergleicht man das mit Zuständen von vor 30 Jahren. Deshalb mag es eine Abnahme des Problembewusstseins gegenüber dieser Seuche gekommen sein: wir sind es gewohnt, dass wir tolle ästhetisch anspruchsvolle Restaurationen mit guter Aussicht auf Langzeiterfolg inserieren können. Dabei dürfen wir jedoch nicht übersehen, dass dies eben nicht für jeden Patienten in gleicher Form gilt. Die zunehmende Zahl an Problempatienten sollte jedenfalls zu einer Rückbesinnung führen.

Auch bezüglich anderer zahnerhaltender Maßnahmen sollte auf die Besonderheiten  der Patientensubpopulationen abgestellt werden, und dies gilt verstärkt auch für ZE-Maßnahmen. Bitte, bedenken Sie: Sie als Zahnarzt müssen eine 2-jährige Gewährleistung zusichern, von der Sie jedoch durch den Verweis auf Patientenbesonderheiten freigestellt werden können, genügende Sorgfalt vorausgesetzt….