Implantologie Up-to-date
Implantieren dort wo es nötig und nicht nur wo es möglich ist…
Implantate stellen heute eine echte Alternative dar zur konventionellen Prothetik, sie sind dieser im Allgemeinen sogar deutlich überlegen. Ein Implantat ist jedoch nur dann die bessere Lösung, wenn der behandelnde Zahnarzt von Beginn an wesentliche Grundsätze beachtet:
1. Zahnextraktion
Vorab ist festzustellen, dass kein Implantat die Qualität eines natürlichen Zahnes erreichen kann. Der Unterschied ist evident. Während ein Zahn in seiner Alveole mittels elastischer Fasern („Zahnhalteapparat“, im wesentlichen Sharpey´sche Fasern, Zahnzement, das Parodont) aufgehängt ist und aus einer Druckbelastung (beim Kauvorgang wird der Zahn in seine Alveole hinein belastet) eine Zugbelastung wird, die zur Verstärkung des Alveolarknochens führt (physiologische Belastung führt zur Knochenapposition), ist ein Implantat ankylotisch mit dem Knochen verwachsen, d.h., jede Druckbelastung wird unmittelbar in den Knochen eingeleitet. Der Knochen – ganz allgemein, nicht nur der Kieferknochen – reagiert auf Druck stets mit Atrophie, nicht mit Apposition. Daraus folgt, dass Implantate stets sehr sensibel gegen Fehlbelastung (z.B. durch okklusale Interferenzen) reagieren, was leicht zur Lockerung und in Folge dessen zum Verlust führen kann.
Weiterhin unterscheiden sich Implantate und Zähne auch hinsichtlich des marginalen Abschlusses. Während der Zahn eine dichte Weichgewebsmanschette (marginales Parodont) mit vielfältigen Reparaturmechanismen aufweist, zeigt das Implantat lediglich (im optimalen Fall) eine mehr oder weniger dicht anliegende Umkleidung aus normaler Mundschleimhaut.
In der Konsequenz finden wir also deutlich schlechtere Verhältnisse beim Implantat vor. Daraus folgt, dass dem Zahnerhalt absolute Priorität einzuräumen ist.
Trotzdem gibt es gewichtige Gründe für die Zahnextraktion, z.B. die tiefe Wurzelfraktur, weitgehend zerstörtes Parodont, usw. „normale“ Parodontitis, Karies o.ä. sind jedoch keine absoluten Extraktionsgründe.
Eine aktuelle Studie des IDZ (Institut der deutschen Zahnärzte) zu den Gründen des Zahnverlusts gibt folgende Indikationen an: aus 12 517 Extraktionen wurde Karies mit 29,7 Prozent, Parodontitis mit 28,5 Prozent, eine Kombination aus beiden mit 11 Prozent, Trauma mit nur 2,9 Prozent, Kieferorthopädie 4,7, Prothetik 2,9, Weisheitszähne 8,8 und „Sonstige“ 11,6 Prozent angegeben (1).
Dieses Ergebnis ist diskussionswürdig. Bei einer guten regelmäßigen Betreuung sollten solche Zahlen unmöglich sein. Soziodemographische Ursachen mögen mit ursächlich sein, aber auch die leider immer noch viel zu ungenügende parodontologische Ausrichtung der deutschen Zahnheilkunde. Das krasse Missverhältnis zwischen Morbiditätsrate (laut Mundgesundheitsstudie DMS IV findet sich bei Erwachsenen eine Erkrankungsrate von 52,7 – CPI Grad 3 – an therapiebedürftigen PAR-Erkrankungen, 20,5 Prozent leiden an einer schweren Form – CPI Grad 4-. Bei Senioren sehen die Zahlen noch bedrückender aus: 48 Prozent CPI 3 sowie 39,8 Prozent CPI 4). Dem stehen verhältnismäßig wenige Therapien entgegen. Im aktuellen KZVB Jahrbuch finden wir 933.200 PAR-Therapien (ausgedrückt durch Ansatz der BEMA-Pos. 4) mit 12.542,6 Tsd. Fällen der Abrechnung der Nummer P200. Das bedeutet, von etwa 60 Millionen Erkrankten (58,4 Mio) erhalten lediglich die erwähnten knapp eine Million Patienten eine Behandlung(2).
Ähnliches muss man auch für Karies und deren Folgen annehmen: würde Karies rechtzeitig erkannt, wäre die adäquate Therapie mit den heutigen Möglichkeiten wohl kaum die Extraktion, sondern der Zahnerhalt.
Dies hat auch für die Implatatprothetik Folgen. Nicht selten werden wegen Karies Zähne extrahiert, ohne unmittelbare Folgetherapie bzw. ohne eine systematische PAR (bei Extraktionsindikation PAR). Im Fall parodontaler Erkrankungen wird also z.B. die ursächliche Keimbelastung nicht angegangen mit der Folge von Verlust weiterer Zähne (die Infektion wurde ja nicht zum Stillstand gebracht), dies führt zu deutlichem Abbau an Alveolarknochen, wobei sich bei unbehandelter Parodontitis die Implantation per se verbietet (parodontopathogene Keime lösen auch periiplantäre Entzündungen aus). Parodontitis bedeutet stets Knochenverlust, dies ist ein wesentliches Merkmal der Krankheit.
Auch im Fall der Extraktion wegen kariöser Defekte sind unmittelbar folgende Maßnahmen nötig, um die Knochenatrophie zu mindern. Solche Maßnahmen sollten als Vorbereitung einer Implantation angesehen werden – heute müsste sich jeder Zahnarzt darüber im Klaren sein, dass der Patient vermutlich irgendwann sowieso Implantatersatz anstrebt, da ist Jeder gehalten, dem Implanteur (und dem Patienten) das Leben nicht unnötig schwer zu machen.
Korrekte und gezielte Aufklärung zu den Folgen von Zahnverlust ist jedenfalls unbedingter Inhalt der notwendigen Information eines Patienten vor Extraktion, dies sollte schon aus Gründen des Selbstschutzes zur täglichen Routine geworden sein.
2. Folgen der Zahnextraktion
Bereits unmittelbar nach Zahnextraktion oder traumatischem Zahnverlust setzt eine Atrophie des Alveolarfortsatzes ein und führt zu deutlichen Formveränderungen des Knochens und zu einem massiven Substanzverlust des Alveolarkamms in vestibulo-oraler und cresto-basaler Dimension [3]. Dies ist ein zwangsläufig ablaufender chronisch progressiver, irreversibler Umbauvorgang, bei dem in den ersten beiden Jahren post extractionem die stärkste Resorption (40 bis 60 %) beobachtet werden kann, die später auf eine relativ konstante Resorptionsrate von ca. 1 % pro Jahr bis zum Lebensende absinkt [4]. Atraumatische Extraktionsverfahren können diese Atrophie vermindern, jedoch nicht wirklich verhindern [3, 5]. Damit wird der lokale Alveolarkammdefekt heute zu einem wesentlichen Problem bei der implantologischen Versorgung [6]. Verstärkt wird der Effekt der Atrophie durch schleimhautgetragenen Zahnersatz (Druckatrophie), insbesondere bei ungenügend stabiler Lage.
Insbesondere im anterioren Oberkiefer entstehen dadurch im ästhetisch sichtbaren Bereich (Regio 15 bis 25) leicht Deformationen des Alveolarfortsatzes, die prothetisch nur schwer zu restaurieren sind und nicht selten nur unbefriedigende Ästhetik zur Folge haben [7]. Aber nicht nur ästhetische Nachteile resultieren – vor allem die Voraussetzungen für implantologische, aber auch für andere prothetische Folgebehandlungen werden erkennbar verschlechtert. Sogar funktionelle Probleme sind als Folge denkbar [8, 9]. Bei traumatischem Zahnverlust tritt im Bereich der Oberkieferfront zusätzlich häufig noch eine Fraktur des vestibulären Alveolarfortsatzes mit anschließendem Verlust der dünnen vestibulären Alveolarkompakta ein, was die athrophischen Veränderungen des betroffenen Alveolarfortsatzbereichs wesentlich beschleunigt [10,7,12].
Um solche negativen Folgen zu vermindern muss jeder Zahnarzt diese Folgen kennen, berücksichtigen, den Patienten aufklären und Maßnahmen treffen, um die zu erwartenden Folgen abzumildern. Damit wird schon bei der Extraktion die Vorbereitung zur Implantation notwendig, sie ist somit bereits Teil der Implantatprothetik.
3. Präventive Maßnahmen
Das Interesse an Alveolarkammprävention und -rekonstruktion hat deutlich zugenommen [12,13,14,15,16]. Ziel aller Studien war und ist die Untersuchung, wie nach Zahnextraktionen oder traumatischem Zahnverlust der zu erwartende Knochendefekt vermindert und eine suffiziente Schleimhautabdeckung mit präprothetisch funktionell günstiger Alveolarkammform erreicht werden kann.
Ziele der Maßnahmen:
• Stabilisierung der umgebenden Gewebe
• Erhalt möglichst aller alveolären Strukturen
• Prävention der Kieferkammatrophie
• bessere Vorraussetzungen schaffen für die
– prothetische Rehabilitation
– implantologische Rehabilitation
• Mögliche Vermeidung weiterer (späterer) augmentativer Verfahren (Buch et al)
Rechtzeitiger Schutz des Alveolarkamms nach einer Zahnextraktion kann die sonst oft notwendige Knochenaugmentation verhindern [17]. Voraussetzung für eine Alveolarkammprävention sind
eine schonende Extraktion (Periotom),
die Erhaltung der vestibulären Kompakta,
die Vermeidung einer digitalen Kompression mit Frakturierung der alveolären Knochenlamellen (Oberkieferfront!),
eine zurückhaltend modellierende Osteotomie und die abschließende Auflage eines Aufbisstupfers (ggf. Situationsnaht zur Koagelstabilisierung)
Komplementär dazu werden Methoden, wie das Auffüllen und Abdecken von frischen Extraktionsalveolen mit unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien untersucht [18].
4. Knochenersatzmaterialien
Solche Materialien werden sowohl in der Parodontologie als auch in der zahnärztlichen Chirurgie zur Rekonstruktion knöcherner Defekte eingesetzt [19]. Sie lassen sich in organische und anorganische Stoffe einteilen [20]. Organische Materialien werden als allogene Transplantate aus Knochen verstorbener menschliche Spender gewonnen (AAA-Knochen = antigenextracted autolysed allogenic bone, DFDBA = defatted demineralised bone allograft).
Künstliche organische Materialien sind in resorbierbarer und nicht resorbierbarer Form klinisch verfügbar. Polymethylmetacrylatgranula (PMMA) werden reizlos inkorporiert, sind aber lebenslang nachweisbar, da sie nicht biologisch abbaubar sind [21].
Kollagenpräparate sind osteokonduktiv, werden jedoch sehr schnell abgebaut. Aufgrund der geringen Eigenstabilität eignen sie sich nur bedingt als Platzhalter.
Hydroxylapatite werden aus Algen, Korallen und tierischen Knochen gewonnen. Die organischen Knochenersatzmaterialien sind überwiegend Calciumphosphate (Hydroxylapatit = HA, Tricalciumphosphat = TCP) calciumhaltige Silikate (Biogläser) und auch Calciumsulfate (Gips).
HA kann im Körper langsam durch Osteoklasten abgebaut werden. á-TCP wandelt sich teilweise in HA um, wodurch es radiologisch über Jahre nachweisbar sein kann. Diese Transformation tritt bei â-TCP nicht auf, wodurch dieses vollständig abgebaut werden kann. á-TCP und â-TCP sind in Form von Granulaten und Blöcken verfügbar. Bioglaser werden in Form solider Partikel hergestellt und verhalten sich ähnlich wie HA. Über Jahre tritt eine langsame Resorption ein.
Das wissenschaftlich am besten dokumentierte Knochenersatzmaterial ist xenogener entproteinisierter Knochen [22,23].
Gesteuerte Knochenregeneration (GBR) ist abgeleitet von der GTR (Gesteuerte Geweberegeneration), die in der Parodontologie seit Jahrzehnten angewendet wird und beruht darauf, dass durch Einlegen einer Membran das Einsprossen von Epithelzellen verhindert werden soll, wobei die langsamer wachsenden Bindegewebszellen unterhalb der Membran als Basis für die späterer knöcherne Regeneration Platz gewinnen.
Wir finden in der Literatur Methoden des Einsatzes von vorwiegend granulatförmigen oder blockförmigen Partikeln in Verbindung mit der Membrantechnik und / oder einem möglichst dichten primären Wundverschluss. Um dies zu erreichen werden mitunter spezielle Mobilisationstechniken des Mukoperiostlappens [24] oder zusätzliche Bindegewebstransplantate als notwendig erachtet [25].
Sind an einer geplanten Implantationsstelle noch prothetisch insuffiziente Zähne vorhanden, so können diese vor der geplanten Extraktion durch kieferorthopädische Methoden extrudiert werden. Durch diese vertikale Bewegung kommt es zu einer Knochenneubildung um die Zahnwurzel („vertikale Augmentation“) und zu einer Mitbewegung der parodontalen Weichgewebe [8,26,27]. Dadurch ist die physiologische Strukturerhaltung des Alveolarfortsatzes mitsamt der Weichgewebe zuverlässig möglich.
Diese Vorgehensweise wäre allen anderen überlegen und sollte deshalb primär bedacht werden.
5. Sofortimplantation
Die Sofortimplantation in die frische Extraktionsalveole wird als Verfahren, das zu einer zuverlässigen Prävention sämtlicher alveolärer Strukturen beiträgt, angesehen [28,29,30,31,32]. Mittlerweile gibt es jedoch Untersuchungen, die daran Zweifel anmelden (33).
Als erfolgreich angesehen werden heute Methoden, die Extraktionsalveolen mit spezifischen Materialien aufzufüllen (33). In der Literatur finden sich neben vitalen und nicht vitalen
Materialien autologe Knochentransplantate [34,35], gesteuerte Knochenregeneration [36] sowie granulat- und block- bzw. wurzelförmige biokompatibele Materialien, die zur Vermeidung der Alveolarkammatrophie in frische Extraktionsalveolen eingebracht und zum Teil mit Bindegewebstransplantaten kombiniert werden[17].
Mit Hydroxylapaptit als Alveolenstabilisator kann man gute Langzeitergebnisse erwarten [37]. Demineralisierter gefriergetrockneter Knochen (DFDBA) [36], deproteinierter natürlicher boviner Knochen (BioOss), Calziumphosphatkeramik und bioaktive Gläser haben jedoch in histologischen Untersuchungen gezeigt, dass sich die implantierten Partikel in den Extraktionsalveolen noch sechs bis neun Monate später nachweisbar sind.
Anzustreben ist jedoch eine vollkommene biologische Integration des augmentativen Materials, um die Voraussetzungen für eine spätere erfolgreiche Implantation zu verbessern.
Derzeit finden sich kaum wissenschaftlich fundierte Daten zum Thema „alveolar-ridge-preservation“. Aussichtsreich scheinen, so einige ermutigende Arbeiten, Augmentate aus deproteiniertem Humanknochen.
6. Spätimplantation
Da die Situation heute – leider – häufig so ist, dass ein Patient mit der Anfrage nach Implantatversorgung in der implantologischen Praxis erst dann erscheint, wenn das Knochenlager bereits arg geschädigt ist bzw. die Extraktion zeitlich lange zurückliegt und damals keine Maßnahmen zum Erhalt der knöchernen Strukturen getroffen wurden, finden wir meist eine ziemlich ungünstige Situation vor. Da Ober- und Unterkiefer entgegengesetzt atrophieren kann man normalerweise nicht an den prothetisch richtigen Lokalisationen implantieren und muss vorher erst noch das Implantatlager vorbereiten. Das bedeutet, fast immer ist eine Augmentation erforderlich.
Die Augmentation folgt ähnlichen Prinzipien wie die alveolar-ridge-preservation, d.h., es werden bioaktive Implantatmaterialien eingebracht, je nach Situation als vorbereitender Eingriff oder parallel zur Implantatpfosteninsertion. Dabei ist der „Goldstandard“ die Augmentation mit autologem Material, also Eigenknochen. Im Oralbereich gibt es jedoch relativ wenige geeignete Entnahmestellen (interforaminal, retromolar) mit geringer Ausbeute an Augmentationsmaterial. Bei der richtigen Indikation kann auch das Beckenkammtransplantat eine geeignete Lösung sein, wobei zu beachten ist, dass dies sehr kostenaufwendig und für den Patienten belastend ist.
Bei der Augmentation ist darauf zu achten, dass man das Augmentat nicht auf die Corticalis packt. Coricalis ist praktisch nicht durchblutet (da fällt die Ernährung des Augmentats schwer), deutlich erfolgreicher ist es, Augmentatmaterial auf Spongiosa aufzubringen, d.h., man entfernt mit einer Fräse erst mal die Corticalis, fängt dieses Material in einem Bone Collector auf (kann dann dem Augmentat beigemischt werden, weil nicht mehr solide sondern zerkleinert) und packt Augmentat dann auf den blutenden Knochen. Es ist sinnvoll, das Augmentat sicher zu fixieren: Blockaugmentat wird mit resorbierbaren Knochennägeln befestigt, es ist auch der Einsatz von Schrauben denkbar, Augmentat in Form von Paste (Pulver sollte stets mit Eigenblut angemischt werden) wird mit einer Membran lagestabilisiert. Die Membran muss selbstverständlich ebenfalls mit Knochennägeln fixiert werden.
Elementar für einen Erfolg ist ein absolut dichter Verschluss, eine Dehiszenz bedeutet mit großer Sicherheit den Verlust. Gegebenenfalls kann auch die Beimischung von Antibiotika sinnvoll sein; in jedem Falle sollte auch eine systemische antibiotische Abdeckung erfolgen, um mögliche Infekte zu beherrschen. Vergessen wir nicht, die Mundhöhle ist stets extrem keimbeladen – auch eine prächirurgische Keimreduktion (CHX-Spülung) wird angeraten.
Je nach Situation kann durchaus eine Implantation zusammen mit augmentativen Maßnahmen erfolgreich sein – oberste Prämisse dabei ist die Keimkontrolle (dichter Verschluss ohne Dehiszenz). Im maxillären Bereich ergeben sich noch besondere Anforderungen. Hier dehnen sich nach Extraktion der Prämolaren und Molaren die Sinuus maxillaris aus, so dass kaum noch genügend Knochenangebot für eine Implantatinsertion gegeben ist (hier ist die zeitnahe Versorgung nach Extraktion besonders wichtig). Abhilfe kann hier eine Sinus-OP schaffen, ebenfalls mit Einsatz augmentativen Materials. Dabei ist unbedingt auf die Unversehrtheit der Kieferhöhlenschleimhaut zu achten. Problematisch ist, dies wurde eingangs bereits dargelegt, dass Mandibel und Maxilla jeweils entgegengesetzt atrophieren – das macht nicht nur bei der Implantatprothetik Sorgen, hier hat man sogar Probleme bei der schleimhautgetragen Vollprothese.
7. Fazit
Bei einer stetig wachsenden Lawine an Implantatpatienten sollte die Implantation bereits bei der Planung einer Extraktion als Langfristziel im Auge behalten werden. Deshalb ist dem möglichst vollständigen Erhalt knöcherner Strukturen und insbesondere der Kieferkämme (Alveolarfortsätze) große Beachtung zu schenken. Es muss stets dort Knochen vorhanden sein, wo der Prothetiker später Ersatzzähne plant, also weitgehend deckungsgleich mit der Lokalisation der natürlichen Bezahnung. Was an Knochen post extractionem erhalten wird muss später nicht mühevoll und risikobehaftet augmentiert werden. Wichtigste Erkenntnis muss jedoch sein: besser als jede Implantation ist der Erhalt der natürlichen Dentition!
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