Allerdings sind heutzutage dem Pioniergeist ganz andere Grenzen gesetzt. Bei der jetzigen Gesetzeslage hätte man die Implantologie nie und nimmer erfinden können. Wenn ein Praktiker eine vollkommen unerprobte, neue, Therapieform anwenden will, sollte er das besser nicht in Deutschland tun – es wäre eine strafbare Handlung!
Auch der Wissenschaft geht es ja nicht viel besser. Tierversuche sind praktisch unmöglich, die Ethikkommissionen sind so dicht mit Tierschützern besetzt, da hat man keine Chance. Nun nützt es wenig, in Wehklagen über die Bürokratisierung des Berufsstandes auszubrechen, das ändert ja nichts. Und, es ist auch kaum anzuraten, die gesetzlichen Vorschriften einfach zu ignorieren. Da verstehen die Strafverfolger keinen spaß, und die Versicherungen dun anderen Kostenerstatter schon gar nicht. Fügen wir uns und machen das beste aus der Situation, denn wenn die äußeren Umstände nicht zu ändern sind, dann muss man sich selbst ändern. Das ist so, wie wenn es draußen kalt ist – da zieht man sich doch warm an und läuft nicht trotzig draußen rum und verlangt, dass es wärmer werde.
Um sich also vernünftig zu verhalten steht zu Beginn die Einsicht ins Unabänderliche: die Bürokratie hat uns im Griff, richten wir uns darauf ein. Der nächste Schritt ist, die Vorschriften überhaupt kennen zu lernen – dazu muss man sie auch lesen und verstehen. Das ist gar nicht einfach, füllt doch alleine das „deutsche Arztrecht“ derzeit etwa 8000 Seiten eng bedrucktes Papier. Dazu kommen die anderen Gesetze, die uns betreffen – kaum Jemand kennt alle Vorschriften wirklich genau.
Wichtig ist es jedoch, wenigstens weitgehend konform mit den Gesetzen und Verordnungen zu handeln, sonst kann man rasch Probleme bekommen. Dies gilt generell, und ganz besonders auch für Implantationen. Deshalb hier der Versuch, eine Systematik aufzustellen, die nicht im Widerspruch zu den Vorschriften steht.
Patientenauswahl
Implantologische Leistungen sind normalerweise „Priavtleistungen“, nur in ganz wenigen beschriebenen Ausnahmefällen sind Implantationen nach den regeln des BEMA zulässig. Dabei gilt es zu beachten, dass der BEMA keine Leistungsbeschreibung „Implantat“ kennt; hilfsweise ist die GOZ heranzuziehen, wobei für die Therapie an Sozialpatienten eine Begrenzung auf den 2,3fachen Satz gilt. Das kann man in einer Klinik machen, für die Praxis eines Niedergelassenen ist das wirtschaftlich unmöglich.
Also wird der Normalfall zu betrachten sein, die Privatbehandlung.
Hier ist bereits eine erste Entscheidung zu treffen: verfügt der Patient über die notwendigen mittel, um eine Implantatversorgung tatsächlich finanzieren zu können? Und: will ein Patient das?
Hier hilft die einfache Frage nicht – ein Patient kann durchaus falsche Antworten geben und der Zahnarzt bleibt auf seiner Rechnung sitzen. Nur durch Einforderung einer Zug um Zug Bezahlung mit Vorkasse lässt sich die nötige Sicherheit gewinnen.
((Info Zahlungsmodalitäten))
Ist geklärt, ob eine Implantatversorgung aus wirtschaftlichen Gründen möglich ist, sollte geklärt werden, ob diese aus medizinischen Gründen möglicherweise nicht geleistet werden kann. Die Reihenfolge ist deshalb von Wichtigkeit, weil alle Befunde und diagnostischen Bemühungen bei der Implantatversorgung privat zu liquidieren sind, man darf sie nicht zu Lasten der GKV berechnen. Für den Fall einer privaten Krankenversicherung werden die Kosten großteils von dieser übernommen, jedoch ist vorab zu klären, dass der Patient in jedem Falle der Zahlungspflichtige ist und auch im Fall einer Verweigerung der Erstattung durch die Versicherung seinen Zahlungsverpflichtungen nachkommen wird.
Es gibt nur extrem wenige absolute Kontraindikationen einer Implantatversorgung. Die wichtigste Kontraindikation ist die Mundhygiene. Läßt sich keine annehmbares Maß an häuslicher Mundhygiene feststellen bzw. ein solches nicht herbeiführen, sollte man die Finger von dem Experiment „Implantat“ lassen. Patienten führen Fehlschläge stets auf den Arzt zurück und nicht auf eigenes Fehlverhalten. Bei unzureichender Hygiene ist jedoch die Prognose der Implantation schlecht.
Relative Kontraindikationen sind Diabetes, Erkrankungen des Bluts, etc. (Checkliste nach Muster), aber auch Laster wie Alkoholismus und Rauchen. Es ist deshalb unbedingt zu klären, welche Art von Patient man vor sich hat – bei 50 Prozent der Bevölkerung „Raucher“ und etwa 15 Prozent „Alkoholiker“ ist dies wohl von größerer Bedeutung. Ebenfalls eine Kontraindikation stellt eine existierende Parodontitis dar; hier ist die Prävalenz etwa 60 bis 80 Prozent, wobei eine schwere, dringend therapiepflichtige PAR-Erkrankung in etwa bei einem Drittel der Bevölkerung gegeben ist.
Fassen wir zusammen: 50 Prozent Raucher, 35 Prozent PAR-Patienten und 15 Prozent Alkoholiker sind zu erkennen und entsprechend einer Intensivbetreuung zuzuführen. Z.B. ist die Prognose bei Rauchern dann fast gleich der von Nichtrauchern, wenn sie exzellente Mundhygiene betreiben.
Anatomische Gegebenheiten stellen hingegen heute kaum noch eine Kontraindikation dar. Auch bei schon sehr stark atrophiertem Knochen kann man noch implantieren, wobei hier nicht mehr der Anfänger, sondern der fortgeschrittene Implantologe zur Tat schreiten sollte.
Befund
Hier sind alle relevanten Daten zu erfassen; eine gute Röntgendokumentation ist obligat (je nach Fall kann auch ein OPG genügen, besser sind dreidimensionale Verfahren). Daneben sind klinische Parameter (Dicke der Schleimhaut, Knochendimensionen, usw.) zu erfassen. Sorgfältige Abformung sowie Bißnahme sind ebenfalls unverzichtbar. Modelle sind der Bißlage entsprechend einzuartikulieren, um ein präzises Bild der Situation gewinnen zu können.
Weiterhin ist der Zustand der noch vorhandenen Dentition sorgfältig zu dokumentieren. Bei Vorhandensein parodontaler Probleme sind diese genau zu erfassen. Ebenfalls sollte man sich einen Überblick über die Funktionstüchtigkeit von vorhandener Prothetik verschaffen. Endodontische Probleme sind gezielt zu suchen und entsprechend aufzunehmen in die Dokumentation.
Daneben muss zwingend eine Inspektion der gesamten Mundhöhle erfolgen. Es ist schon vorgekommen, dass ein Zahnarzt Implantate in einen Tumor gesetzt hat – dies muss vermieden werden.
Zur Befundung gehört selbstverständlich auch die Erhebung von Mundhygieneindizes.
Diagnostik/Planung
Es ist selbstverständlich, wird man meinen, dass Zähne fehlen, wenn Implantate geplant werden. Die ist jedoch nicht so. es ist auch gut denkbar, einen Zahn, der nicht mehr zu halten ist, in einer Sitzung zu extrahieren und ein Implantat zum Ersatz zu inkorporieren.
Deshalb muss die Diagnostik, basierend auf umfangreicher Befundung, auch solche Fälle beinhalten. Aus der Diagnose geht dann die Planung hervor.
Es ist zu planen, wo welche Implantate zu setzen sind. Dabei muss berücksichtigt werden, ob man Implantat-gestützte Brücken oder eine Versorgung mit Einzelimplantaten planen will. Daneben sind augmentative Verfahren einzuplanen, falls diese erforderlich sind. Prinzipiell sollte die Planung so aussehen, dass intraoperativ keine Abweichung erforderlich wird.
Dokumentation
Was man heute gar nicht vergesen darf: eine umfangreiche udn selbsterklärende Dokumentation!
Die Strietfälle vor Gericht nehmen exponetiell zu (wer eine Rechtsschutzversicehrung hat, will da auch Nuitzen draus ziehen). Und vor Gericht hat der Zahnarzt keine guten Karten, wenn die Dokumentation lückenhaft oder gar widersprüchlich ist. Ganz wesentlich ist auch, dass jederzeit nachvollziogen werden kann, weshalb nun gerade diese Therapie udn keine andere durchgeführt wurde. Dazu ist ein QM-System fast unverzichtbar – da kann man einfach nichts vergessen (Beispiel www.gh-praxismanager.de. Und der Information wird im AStreitfall ebso große Bedeutung beigemessen – ein Info-System, das nicht nur bunte Bildchen, sondern belastbare Beweise für die korrekte Patientenaufklärung sicherstellt, ist da ebenso elementar…
gh