Die Richtlinien – oder, was man eigentlich immer schon hätte machen sollen…

 

Die Zahnarztpraxis ist kein keimfreier Raum, das ist sie nie gewesen. Wir wissen, dass die menschliche Mundhöhle nur so von Keimen wimmelt (es sind über 800 bekannt), und sehr viele davon sind auch sehr ansteckend. Man denke nur an die Erkenntnisse zur Kariesinfektion, die von der Mutter auf das Kind übertragen wird, oder an die Problematik der Parodontitis, im Rahmen derer durchaus auch die Infektionstheorie diskutiert wird. Man darf nicht vergessen: die Mundhöhle ist der Beginn des Verdauungstrakts, und man findet dort ähnliche oder sogar identische Keime wie an dessen Ende.

Nun wurde die Problematik in letzter Zeit in der Öffentlichkeit verstärkt wahrgenommen: HIV und Hepatitis , EHAC- und Noro-Infektionen haben die Aufmerksamkeit der Medien und derer Leser, unserer Patienten, geschärft, und dabei werden dann – typisch für Laien – manche Probleme auch übertrieben. Hygieneproblem in öffentliche Kliniken haben zusätzlich für „Stimmung“ gesorgt. Darauf muss man sich als Arzt oder Zahnarzt einstellen.

• ·Es ist zu unterscheiden zwischen einer „öffentlichen“ und einer „diskreten“ Hygiene. Als diskret soll hier das verstanden werden, was ein Patient nicht erkennen kann und was erst bei Kontrollen durch amtliche Stellen (Gewerbeaufsicht, Gesundheitsamt) aufgedeckt wird, öffentlich ist all das, was jeder Besucher der Praxis sofort sehen kann. Die Situation ist vergleichbar mit Restaurantbetrieben – das Glas mit anhaftendem Lippenstift wird sofort entdeckt, Hygienelücken in der Küche werden, weil meist verborgen, nicht sofort aufgedeckt.

Die RKI-Richtlinien sind in geltendes Recht eingeflossen – die Vorgaben der BZÄK sind an DAHZ und RKI-Empfehlungen angepasst worden, wobei die BZÄK keinen Zweifel lässt: „Das Nichteinhalten des notwendigen Hygienestandards hat eine Ver­schuldenshaftung zur Folge“.

 

Publikumswirksame, öffentliche Hygiene

Dazu gehören, natürlich, Sauberkeit der Arbeitsflächen und Fußböden, saubere Arbeitskleidung, Spülgläser (sofern solche Verwendung finden) ohne Kalkflecken, saubere OP-Leuchten, ordentlicher Deckenanstrich (da schaut ein Patient ja während der Behandlung besonders gerne hin), staubfreie Bilder- und Türrahmen, usw. Man sollte den Scharfblick eines angsterfüllten Patienten nicht unterschätzen…

Dazu gehört aber auch, dass man sich in Anwesenheit des Patienten die Hände reinigt, frische Handschuhe anzieht (erste Eingebung , wenn der Zahnarzt mit Handschuhen in die Behandlung kommt: „wie vielen vorher hat er damit im Mund herumgemacht?“), frisches Instrumentarium auflegt (Vorbereitete Sets lassen den Verdacht keimen, es könnte sich um gebrauchtes Instrumentarium handeln) – wenn möglich appetitlich steril in Folie verpackt -, dass das Speibecken perfekt sauber ist (Blutflecken sind die Katastrophe!), die Patientenliege gepflegt und reinlich wirkt, usw.

Hier lässt sich durch Einführung von Routinen leicht der Eindruck vermitteln, man sei als Patient in dieser Praxis gut aufgehoben!

Hygiene „nicht öffentlich“

Dazu gehört alles, was an Infektionsschutz außerhalb des Beobachtungsfeldes der Patienten abläuft – insbesondere gehören dazu die Instrumentenaufbereitung, Impfungen der Praxismitarbeiter, Wartung und Pflege der maschinellen Hilfen (Behandlungseinheit, Übertragungsinstrumente/rotierende Instrumente, usw.), korrekter Umgang mit der Wasseraufbereitung der Praxis (z.B. Filter), und was es sonst noch zu beachten gilt.

Die verbindlichen Maßnahmen im Einzelnen:

In einer Präambel wird festgestellt, dass Infektionsrisiken durch „… Anamneseerhebung, wirksame Hygienemaßnahmen, Methoden der Arbeitssystematik (z.B. Grundregel der Nichtkontamination), sowie durch anerkannte Technologien entscheidend verringert werden“.

Hier sind alle Prinzipien genannt – aber, um tatsächlich Infektionsschutz sicherzustellen, sollte man praxisintern präzise Pläne aufstellen, so wie es gefordert wird: “ Es reicht nicht, vorgefertigte Rahmen­hygienepläne lediglich zu übernehmen. Vielmehr müssen derartige Vorgaben dem eigenen Tätigkeitsbereich angepasst, regelmäßig auf Aktualität überprüft und bei Bedarf geändert werden. Beschäftigte müssen bei der Einstellung, bei Verände­rungen im Aufgabenbereich und bei Ein­führung neuer Arbeitsmittel oder -verfahren durch geeignete Erläuterungen in den Hygieneplan eingewiesen werden. Diese Unterweisungen müssen regelmäßig wie­derholt und dokumentiert werden (siehe www.RKI.de). Der Hygieneplan muss für die Beschäftigten zur Einsichtnahme ausliegen oder ausgehändigt werden.“ Nach § 36 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz können Zahnarztpraxen, Arztpraxen und Praxen sonstiger Heilberufe, in denen in­vasive Eingriffe vorgenommen werden, durch das Gesundheitsamt infektionshy­gienisch überwacht werden. Man vertraut nicht auf eine Selbstregulierung innerhalb des Berufsstandes, sondern schickt die stattlichen Kontrolleure los.

Ausgangspunkt für die Forderungen und Kontrollen ist eine Risikobewertung: „In der Zahnheilkunde sind folgende Über­tragungswege für Krankheitserreger rele­vant: direkter Kontakt mit Blut, Speichel oder anderen potenziell infektiösen Se­kreten einschließlich Spritzer von Blut, Speichel, nasopha­ryngealen Sekreten auf intakte oder verletzte Haut oder Schleimhaut, indirekte Übertragung, z.B. über kontaminierte Instrumente, zahntech­nische Materialien, Werkstücke oder Hände, Aerosolbildung mit kontaminiertem Wasser aus den Behandlungseinheiten bzw. aus dem Mundraum des Patienten“.Dies für sich genommen wäre noch kein Anlass, besondere Maßnahmen vorzuschreiben und letztendlich strafbewehrt durchzusetzen. Wie anfangs ausgeführt, es sind gefährliche Keime die so übertragen werden können – dazu führt das RKI aus: „Zu den Krankheitserregern, die in der Zahnheilkunde sowohl für Patienten als auch für das Personal potenziell von Bedeutung sind, zählen z.B. durch Blut übertragene Erreger wie, Hepatitis-B-Viren (HBV), Hepatitis-C-Viren (HCV), HIV“. Genau diese Gefahren sind es, weil hier unheilbare Krankheiten drohen, die das staatliche Handeln gefordert haben. Andere Infektionen sind ebenfalls unangenehm, wenn auch nicht unmittelbar so lebensbedrohend: „Überwiegend durch direkten oder indirek­ten Kontakt übertragene Erreger wie Herpes-simplex-Viren, Staphylokokken“ , daneben „Überwiegend durch Tröpfchen oder Tröpfchenkerne übertragene Erreger wie Bakterien und Viren, die zu Infektio­nen des Respirationstraktes führen können oder über diesen ausgeschie­den werden bzw. auch solche, die zu systemischen Infektionen führen können (z.B. Streptokokken, Influ­enzaerreger etc.), Mymbacterium tuberculosis“.

„Ob ein Infektionsrisiko im Zusammen­hang mit der Anwendung von Wasser aus Dentaleinheiten durch Legionellen, Pseu­domonaden (vor allem P. aeruginosa) und ubiquitäre (nicht tuberkulöse) Mykobakte­rien für abwehrgeschwächte Patienten besteht, ist bisher nicht abschlie­ßend zu beurteilen“. Trotzdem wird dem Wasser in Dentaleinheiten Aufmerksamkeit geschenkt: „In Dentaleinheiten darf gem. § 3 TrinkwV nur Wasser eingespeist werden, das den Anforderungen dieser Verordnung ent­spricht. Auch bei Einhaltung dieses Standards werden die Wasser führenden Systeme z.B. für Übertragungsinstrumen­te, Mehrfunktionsspritzen, Ultraschall zur Zahnreinigung, Mundspülungen, häufig durch unterschiedliche Mikroorganismen besiedelt. Diese kolonisieren und vermehren sich an den inneren Wandungen der Wasser füh­renden Systeme. Diese Biofil­me können in Perioden der Stagnation zu einer z.T. massiven Kontamination des Kühlwassers führen. Bei der Kontamination der Wasser füh­renden Systeme ist zu unterscheiden zwi­schen der Kontamination durch Stagnation des eingespeisten Wassers (Biofilmbildung) und der Kontamination durch Blut / Sekrete des Patienten. Bei der Kontamination durch Blut/Sekre­te des Patienten ist ferner zu differenzie­ren in die im Betrieb regelhaft auftretende Kon­tamination der Absauganlagen und die retrograde Kontamination der Spülwasserkanäle der Übertragungsin­strumente“.

Dagegen werden von RKI folgende Maßnahmen empfohlen (dadurch erhält dies für den einzelnen Zahnarzt Rechtsverbindlichkeit!): „Die Angaben der Gerätehersteller sind zu berücksichtigen und die rele­vanten Betriebsparameter zu kontrol­lieren; mit Desinfektionsanlagen für die Was­ser führenden Systeme der Behand­lungseinheiten, deren Wirksamkeit unterpraxisnahen Bedingungen nach­gewiesen und b legt ist, kann eine Ver­ringerung der mikrobiellen Kontamination des Kühlwassers erreicht werden; bei einer Nachrüstung mit Desinfekti­onsanlagen ist eine bestehende Biofilmbesiedlung zu beseitigen, um einen geeigneten Ausgangszustand als Voraussetzung für eine dauerhafte Keimarmut zu erzielen“. Weiter führt das RKI aus: „Wasser führende Systeme sind zu Beginn des Arbeitstages ohne aufgesetzte Übertragungsinstrumente an allen Entnahmestellen, auch am Mundglasfüller, für etwa 2 Minuten durchzuspülen“.

Dies wird als notwendig erachtet, um die potenziellen Gefahren aus dem abgestandenen Wasser aus den Zuleitungen abzuwehren. Aber, es gab schon langer eine breite Diskussion darüber, was durch den Rücksaugeffekt aus z.B. Turbinen an Infektionsrisiko resultieren könnte. So gibt es die generelle Vorschrift für alle neuen Einheiten generell Rückschlagventile einzubauen. Doch dies alleine wird nicht als ausreichend angesehen. Eine zusätzliche Dekontamination ist deshalb notwendig und wird „…durch Spülen der zuvor im Mund des betreffenden Patienten benutzten Systeme …über 20 Sekunden vermindert. Am Ende des Behandlungstages sollten die Wasser führenden Systeme nach Behandlung des letzten Patienten ebenso gespült werden, um so eventuell vorhandene Mikroorganismen zu eliminieren“.

Dies gilt für den Bestand an Geräten ebenso wie für Neuinvestitionen. „Bei Neuanschaffung von Behandlungs­einheiten sollten die Hersteller befragt werden, inwieweit die in den Geräten eingesetzten Materialien, die in Kon­takt mit Wasser kommen, ein Wachs­tum von Mikroorganismen nicht un­terstützen. Die eingesetzten Materiali­en und Produkte sollten die Prüfung nach DVGW Arbeitsblatt W 270 „Vermehrung von Mikroorganismen auf Werkstoffen für den Trinkwasserbe­reich – Prüfung und Bewertung“ be­standen haben“, dies ist zusätzlich zu beachten.

„Obwohl das Erkrankungsrisiko für gesunde Patienten oder Behandler aufgrund der aus einer Biofilmbildung u. U. resultieren­den Kontamination des Kühl- und Spül­wassers als gering einzuschätzen ist, ] bzw. ein Zusammenhang mit zahn­ärztlichen Behandlungen nur in Form von Einzelfallberichten vorliegt, entspricht es den allgemein anerkannten Prinzipien der Infektionsprävention, das Risiko von Gesundheitsschäden durch Verwendung mikrobiologisch unbedenklichen Wassers zu reduzieren“. Es wird ein maximaler Schutz der Patienten und der Mitarbeiter angestrebt, so wie es dem humanistischen Menschenbild entspricht.

Nun folgen daraus auch konkrete weitere Maßnahmen, die zu treffen sind: „Aufgrund der vorgenannten Bewer­tung des gegenwärtigen Standes von Wis­senschaft und Technik sowie der diesbe­züglich geführten Diskussion wird die Un­tersuchung der folgenden Parameter als geeignet angesehen, den sachgerechten Betrieb einer Dentaleinheit unter dem As­pekt der mikrobiologischen Qualität des Wassers zu überprüfen: Die mikrobiologische Überprüfung (eine Entnahmestelle pro Behandlungsein­heit wird als ausreichend angesehen) um­fasst die Bestimmung der Koloniezahl bei 36 °C (nach Anlage 1 Nr. 5 TrinkwV a. F.) sowie die Bestimmung von Legionellen durch ein Labor mit entsprechender Erfah­rung. Die Entnahme der zu untersuchen­den Probe erfolgt nach Ablaufen des Was­sers über einen Zeitraum von 20 Sekunden und soll durch geschultes Personal durchge­führt werden“.

Hier ist QM gefragt: es ist zu dokumentieren, wer (welche Mitarbeiter/in) wann diese Prüfung veranlasst hat, und es ist nachzuweisen, wie die Ergebnisse ausgesehen haben. Dies kann z.B. in einem Gerätebuch (wie es vorgeschrieben ist) vermerkt werden, analog den vorgeschriebenen Röntgenkonstanzprüfungen.

Kann man eine regelmäßige Wartung der Einheiten belegen (dazu QM Handbuch!), so wird eine nur relativ seltene Prüfung fällig: „… erscheinen Abstände von 12 Monaten sinnvoll“. Dies setzt eine präzise Dokumentation der regelrechten Pflege v oraus!

Zur sichtbaren Hygiene gehören wiederum diese Vorgaben: “ Ringe, Uhren und andere Schmuckge­genstände an Händen und Unterarmen dürfen bei Untersuchung und Behand­lung nicht getragen werden. Außerdem wird empfohlen, dass Fingernä­gel wegen der Gefahr einer Handschuhper­foration die Fingerkuppe nicht überragen“.

„Es gehört zu den allgemeinen Regeln der Händehygiene, auch vor Arbeitsbeginn und nach Arbeitsende die Hände mit Was­ser und Seifenlotion zu waschen. Händewa­schen ist ebenfalls selbstverständlich z.B. bei sichtbarer Verschmutzung, nach dem Naseputzen, vor dem Essen sowie nach der Toilettenbenutzung“.

Das sollte eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein, wird jedoch nicht immer so befolgt – dies gilt ganz allgemein, man sieht auch Metzgereiverkäufer oder Bäcker, die mit offensichtlich kontaminierten Händen Lebensmittel anfassen…

Als Arzt/Zahnarzt hat man jedoch weitergehende Pflichten: „Eine hygienische Händedesinfektion ist vor jeder Behandlung, bei Behandlungsun­terbrechung, bei Handschuhwechsel und nach Behandlungsende erforderlich, auch wenn Handschuhe getragen werden bzw. getragen wurden“.

„Das Desinfektionsmittel wird aus ei­nem dafür geeigneten Spender über die sauberen und trockenen Hände verteilt (Innen- und Außenflächen einschließlich Handgelenk, Flächen zwischen den Fin­gern und Daumen) und gründlich einge­rieben. Besondere Sorgfalt ist auf die Des­infektion der Fingerkuppen und der Nagel­falze zu verwenden. Als Voraussetzung für eine effektive Händedesinfektion ist darauf zu achten, dass die Hände während der vorgeschrie­benen Einwirkungszeit mit dem Desinfek­tionsmittel feucht gehalten werden.

Für eine hygienische Händedesinfekti­on sind bevorzugt alkoholische Präpara­te zu verwenden. Geeignete Präparate können entsprechenden Listen entnommen werden“.

„Eine chirurgische Händedesinfektion vor dem Anlegen steriler Handschuhe ist bei umfangreichen zahnärztlich-chirurgi­schen/oralchirurgischen Eingriffen und bei allen zahnärztlich chirurgischen/oral­chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko erfordert. Sie umfasst 2 Verfahrensschritte:

Die Hände müssen zunächst unter Ver­wendung einer Waschlotion von dem ggf an der Oberfläche befindlichen Schmutz befreit werden. Nach dem Ab­trocknen werden Hände und Unterar­me mit dem Desinfektionsmittel aus einem dafür geeigneten Spender für die vorgeschriebene Einwirkungszeit (meist 3 Min.) eingerieben und feucht gehalten. Das Anlegen von sterilen Handschuhen erfolgt bei trockenen Händen.

Bei einer Aufeinanderfolge kurzer operativer Eingriffe (Dauer bis zu etwa 60 Minuten) mit geringer Kontamina­tion kann auf das Händewaschen vor der nächsten chirurgischen Händedes­infektion verzichtet werden.“

Bei längeren Sitzungen muss man die Prozedur der Händedesinfektion vor dem nächsten Patienten wiederholen.

Im Rahmen der damit artverwandten Schutzmaßnahmen dienen auch „persönliche Schutzausrüstungen, „enorale Barrieren (Kofferdam)“, „Abdeckung der unmittelbaren Umge­bung des Patienten“, „betrieblich-funktionelle Maßnahmen zur Vermeidung von Kontaminationen (Greif­disziplin, rationelles Instrumentieren“), „geeignete Absaugtechnik“, unfallsichere Entsorgung“dem Infektionsschutz. Zu Schutzhandschuhen gibt das RKI an: „Bei Infektionsgefährdung und auch dann, wenn mit Körperflüssigkeiten oder Sekreten kontaminierte Bereiche oder Oberflächen berührt werden, müssen Schutzhandschuhe getragen werden“. Nach Ergebnissen einer großen Befragung der ZM von vor einigen Jahren wechseln die Zahnärzte die Handschuhe nicht nach jedem Patienten. Dies wird als unzulässig eingestuft: „Verletzungen an den Händen bedeuten auch beim Tragen von Handschuhen ein erhöhtes Infektionsrisiko. Die Handschuhe sind zwischen der Behandlung verschiedener Patienten zu wechseln“. Um Kosten zu sparen, wird eine Ausnahme zugelassen: „Sofern nur Speichelkontakt bestand, können unversehrte Handschuhe mit nachgewiesener Beständigkeit gegenüber dem verwendeten Desinfektionsmittel nach einer hygienischen Händedesinfektion weiter getragen werden“.

„Der Allergieprophylaxe muss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden (u. a. Handschuhauswahl, Hautschutzmaßnahmen, ungepuderte proteinarme Handschuhe)“ – eine geforderte Maßnahme, die dem Arbeitsschutz dient (ebenso wie das Gebot, überhaupt Handschuhe zu tragen). Zur Qualität der Handschuhe sagt das RKI Folgendes: „Da an die Materialeigenschaften (Qualität) steriler Handschuhe aber erhöhte Anforderungen gestellt werden (z.B. geringere Perforationsraten), minimiert die Verwendung solcher Handschuhe die Übertragung von Mikroorganismen von den Händen der Behandler ins Wundgebiet und ebenso eine Kontamination der Haut der Behandler mit Blut oder Körperflüssigkeiten des Patienten. Sie gewährleisten damit wahrscheinlich ei­nen erhöhten Schutz, wenn ein Blutkontakt zu erwarten ist. Sterile Hand­schuhe sollten deshalb vor allem bei zahn­ärztlich-chirurgischen/oral chirurgischen Eingriffen mit nachfolgendem speicheldich­ten Wundverschluss und bei allen zahnärzt­lich chirurgischen/oralchirurgischen Ein­griffen bei Patienten mit erhöhtem Infekti­onsrisiko getragen werden. Bei Entsorgungs- und Reinigungsarbei­ten müssen Handschuhe getragen werden, die gegen Reinigungsmittelbeständig und durchstichfest sind“.

Weitere vorgeschriebene Schutzmaßnahmen (UVV!): „Zur Verringerung eines Infektionsrisikos durch Mikroorganismen enthaltende Ae­rosole sowie Blut- und Speichelspritzer, sol­len ein geeigneter, dicht anliegender Mund­-Nasen-Schutz und eine Schutzbrille, die die Augen möglichst auch seitlich abdeckt, getragen werden“. Auch die Schutzbrille muss vom Arbeitgeber für die Mitarbeiter kostenfrei zur Verfügung gestellt werden, und, das Tragen der Schutzkleidung bzw. der Schutzbrille ist anzuordnen (dies kann man im QM festlegen, dann ist man auf der sicheren Seite). Zur richtigen Verwendung sagt das RKI: „Der Mund-Nasen-Schutz ist bei Verschmut­zung und Durchfeuchtung zu wechseln. Die Brille ist nach Kontamination (z.B. mit einem desinfektionsmittelgetränkten Tuch) abzuwischen“.

Dass man nicht in Straßenkleidung behandeln darf, sollte sich eigentlich schon lange herumgesprochen haben. Hier bleibt das RKI harmlos: “Schutzkleidung (Kittel, Schürze, ggf. Haar­schutz) muss getragen werden, wenn die Berufskleidung bei der Behandlung mit Krankheitserregern kontaminiert werden kann“ – das ist als Mussvorgabe anzusehen!

„Schwierig zu reinigende und zu desinfi­zierende Flächen/Gegenstände und alle Flächen/Gegenstände, die bei einem Ein­griff mit Blut, Speichel oder Eiter kontami­niert werden können, sollen durch Abde­ckung vor Kontamination geschützt wer­den. Hierfür können Materialien verwen­det werden, die nicht steril aber keimarm sein müssen. Die Abdeckmateriahen sind nach der Behandlung hygienisch aufzubereiten oder zu entsorgen“.

„Zur Minimierung eines spezifischen In­fektionsrisikos sind Schutzimpfungen die wirksamste präventive Maßnahme“, so die Aussage des RKI. „Sie sind in der Zahnmedizin sowohl aus Gründen des Arbeitschutzes als auch der Infektionsprävention gegenüber Patienten von Bedeutung“. “Der Arbeitgeber hat für das Personal vor Aufnahme der Tätigkeit eine arbeits­medizinische Vorsorgeuntersuchung ge­genüber Hepatitis-B- und -C-Virus zu veranlassen und dabei die Impfung gegen­über Hepatitis B anzubieten, es sei denn, es besteht bei dem Beschäftigten bereits eine schützende Immunität“. „Außerdem sollten alle Beschäftigten gegen Diphtherie und Tetanus geschützt sein. Bei regelmäßiger Behandlung von Kindern sind auch Vorsorgeuntersuchungen gegenüber Bordetella pertussis, Masern-Virus, Mumpsvirus, Rötelnvirus und Vari­zella-Zoster-Virus zu veranlassen, und bei nicht ausreichendem Immunschutz ist die Impfung anzubieten. Diese genannten Un­tersuchungen sind Voraussetzung für die Tätigkeit“.

Diese Vorgabe ist eine echte Fußangel: versäumt der Zahnarzt, seine Mitarbeiter(innen) hier vorschriftsmäßig medizinisch betreuen zu lassen, verliert er den Versicherungsschutz gegenüber der staatlichen Unfallversicherung. Das bedeutet, wenn ein Mitarbeiter erkrankt und eine Infektion in der Praxis nicht ausgeschlossen werden kann, dass alle Krankheitskosten der Praxis zur Last fallen können (die Krankenkassen fragen nämlich immer, woher die Erkrankung kommen könnte und ob nicht ein anderer Versicherungsträger, z.B. die Berufsgenossenschaft, für die Kosten aufkommen könnte – und bei Nichteinhaltung der arbeitsrechtlichen Bestimmungen bzw. der Unfall-Verhütungs-Vorschriften UVV entfällt die Leistungspflicht der Berufsgenossenschaft).

„Auch bei anderen tätigkeitsspezifischen Infektionsgefährdungen, z.B. durch Influ­enza, sind ggf. eine Impfung anzuraten und zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen durchzuführen“ – dies ist eine allgemeine arbeitsrechtliche Vorgabe, die gilt in anderen Betrieben auch.

„Weitere Hinweise und vor allem Bera­tung in Einzelfällen geben Betriebsärzte, Gesundheitsämter und die Ämter für Ar­beitsschutz“ – da kann man sich kundig machen, wenn Unklarheiten bestehen sollten

„Maßnahmen zur HIV-Postexpositions-­Prophylaxe sind in der jeweilig aktuellen Form auf den Internetseiten des RKI (www rki.de) einsehbar“ – auch dies ist zu dokumentieren, denn sollte es sich ergeben, dass bei einem HIV-positiven Patienten eine Perforation eines Handschuhs vorkommt, so sollte man schon wissen, wie man den Schaden begrenzen kann, und das auf aktuellem Wissensstand.

Was man auch unbedingt beachten sollte, ist, dass es Beschäftigungsbeschränkungen gibt – dazu das RKI: “Infektionsrisiken für Patienten können auch vom zahnärztlichen Behandlungs­team ausgehen. Die Übertragung von Krankheitserregern kann über Blutkon­takt, aerogen (Tröpfchenkeme), über Tröpf­chen und als Schmierinfektionen erfolgen. Zahnärzte und Beschäftigte, die akut erkrankt sind, sollen keine Patienten behandeln. Ausnahmen sind – nach Abwägung der Umstände im Einzelfall – in „banale Infekte“ und solche Infek­tionen/Erkrankungen, bei denen der Betreffende arbeitsfähig ist und durch Schutzmaßnahmen ein Übertra­gungsrisiko minimiert werden kann“. Hier muss eine Regelung gefunden werden, wie man das handhaben will – die Vorgabe ist recht schwammig, eine Beratung mit amtlichen Stellen (Gesundheitsamt) bzw. die Einholung einer schriftlichen Stellungnahme wäre sicher hilfreich. Allgemein kann man sich kundig machen: “Informationen zu den wichtigsten In­fektionskrankheiten enthalten die Rat­geber/Merkblätter des Robert Koch-In­stitutes“ (Internet!).

„Die Beurteilung, ob eine Beschäfti­gung im Rahmen der bisherigen Tätig­keit auch während einer Erkrankung weiterhin möglich ist oder ggf. Beschäf­tigungsbeschränkungen einzuhalten sind, obliegt im Zweifelsfall dem be­handelnden Arzt oder Betriebsarzt. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, inwieweit der Betroffene verletzungs­trächtige Tätigkeiten ausübt. Ist eine Gefährdung Dritter nicht auszuschlie­ßen, kommen eine Versetzung an ei­nen anderen Arbeitsplatz, Beschäfti­gungsbeschränkungen oder sogar ein Tätigkeitsverbot durch die zuständige Behörde in Betracht. Vor einer Entscheidung, ob ein HBV- oder HCV-Träger Einschränkungen bei sei­ner beruflichen Tätigkeit hinnehmen muss, sollte ein Expertengremium gehört werden“. Das haben sie einfach abgeschrieben, denn in der Praxis bedeutet das, dass der Zahnarzt eine „andere Tätigkeit“ anbieten müsste, die es gar nicht gibt. Ein Lichtblick: fällt eine Mitarbeiterin aus, so tritt die AOK für die Kosten der Nichtbeschäftigung ein (Kleinbetrieberegelung), sie übernimmt 80 Prozent der Lohnkosten.

Entsorgung

Generell wird zur Entsorgung gesagt: „Der Praxisinhaber hat die Maßnahmen zur Abfallentsorgung im Hygieneplan festzulegen. Eine ordnungsgemäße Ent­sorgung setzt eine praxisgerechte, über­schaubare und transparente Handhabung der Abfälle voraus (getrennte Erfassung an der Anfallstelle, gegebenenfalls Vorbehandlung, Sammlung, Transport und Be­reitstellung zur Entsorgung)“.

Grundlage für die Empfehlung zur „ordnungsgemäßen Entsorgung“ sind die Bestimmungen des Abfall-, Infektionsschutz-, Arbeitsschutz-, Chemikalien- und Gefahrgutrechts. Darüber hinaus sind auch noch landesrechtliche bzw. kommunale Regelungen über „Andienungs- und Über­lassungspflichten“ (da geht´s z.B. um die Müllabfuhr) zu beachten. „Näheres re­gelt die Richtlinie über die ordnungsgemä­ße Entsorgung von Abfällen aus Einrich­tungen des Gesundheitswesens der Länder­arbeitsgemeinschaft Abfall“, so das RKI.

„Gegen die stoffliche Verwertung von Glas, Papier, Metall, Kunststoff oder ande­ren Materialien (z.B. von Filmen und fotografischen Papieren) bestehen keine hygie­nischen Bedenken, sofern sie getrennt ge­sammelt werden und kein Blut oder schäd­liche Verunreinigungen enthalten oder mit diesen kontaminiert sind“. Die Konsequenz daraus: in der Praxis muss eine getrennte Sammlung der Abfälle vorgesehen und im Hygieneplan bzw. in der Arbeitsanweisung „Abfall“ im QM festgelegt und dokumentiert werden. „Abfälle aus Behandlungs- und Untersu­chungsräumen sind in ausreichend widerstandfähigen, dichten und erforderlichen­falls feuchtigkeitsbeständigen Einwegbe­hältnissen zu sammeln, die vor dem Trans­port zu verschließen sind“. Es ist also erforderlich, spezielle Sammelbehälter einzusetzen – auch das muss in Arbeitsanweisungen niedergelegt sein!

Danach darf man das in den normalen Hausmüll geben:

„Die Entsorgung von kontaminierten Einmalinstrumenten bzw. Materialien muss so erfol­gen, dass Verletzungs- und Gesundheitsri­siken für das Behandlungsteam bzw. ande­re Personen auf ein Minimum reduziert werden. Dies kann z.B. für spitze, schar­fe oder zerbrechliche Gegenstände in ver­schließbaren, durchstich- und bruchsicheren Behältnissen oder durch Einbetten in eine feste Masse geschehen.“. Hier kann man, wie in den meisten Praxen schon heute üblich, die Instrumente (z.B. Spritzenkanülen) in einem Behälter sammeln und dann mit Gipsbrei fixieren.

„Werden diese nicht besonders überwa­chungsbedürftigen Abfälle im Rahmen der regelmäßigen Restabfallabfuhr öffent­lich-rechtlichen Entsorgungsträgern zur Beseitigung überlassen, ist bei geringem Abfallaufkommen (wie z.B. in Zahnarzt­praxen) eine besondere Zuordnung zu einem Abfallschlüssel des Europäischen Ab­fallverzeichnisses im einzelnen nicht erforderlich. Abfälle, die mit besonders infektiösen oder gefährlichen Erregern kontaminiert sind (z.B. Erregern des hämorrhagischen Fiebers, der offenen Lungentuberkulose oder des Milzbrandes), fallen normaler­weise in der Zahnarztpraxis nicht an. Sollten diese dennoch vorkommen, gilt für sie der Abfallschlüssel (AS) 18 01 03, d.h. an ihre Entsorgung werden aus infektionsprä­ventiver Sicht besondere Anforderungen gestellt“. Es wird also ausdrücklich erlaubt, Praxisabfälle in den normalen Hausmüll zu entsorgen. „Kontaminierte trockene Abfälle aus Einzelfallbehandlungen entsprechend er­krankter Patienten (AIDS, Virushepati­tis), wie z.B. kontaminierte Tupfer, OP-Abdeckungen, Watterollen, sind nicht ge­meint und fallen nicht unter die Anforde­rungen des AS 18 0103“. Und: „Körperteile und Organabfälle sind ei­ner gesonderten Beseitigung ohne vorhe­rige Vermischung mit Siedlungsabfällen zuzuführen (AS 18 01 02). Nicht zu den Körperteilen im Sinne dieses Abfallschlüssels zählen extrahierte Zähne“.

Ein ganz wichtiger Punkt ist die

„Aufbereitung von Medizinprodukten“ .

Hierzu führt das RKI aus: „Grundlage für die Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten sind das Medizinproduktegesetz (MPG), die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (s. insbesondere §4 MPBetreibV) sowie die Empfehlung „Anfforderungen an die Hy­giene bei der Aufbereitung von Medizin­produkten“.

Danach wer­den allgemein formulierte Anforderungen für die Zahnheilkunde spezifiziert. „Von ei­ner ordnungsgemäßen Aufbereitung kann ausgegangen werden, wenn die gemeinsa­me Empfehlung des Robert-Koch-Institutes und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten unter Berücksichtigung spezieller Erfordernisse der Zahnheilkunde“ be­achtet wird“. Die Praxis muss hier, nachdem zwei wichtige Institutionen eine gemeinsame Richtlinie herausgeben, ganz besonders sorgfältig prüfen, ob alles den Vorgaben entspricht und gegebenenfalls die notwendigen Anpassungen vornehmen.

„Die Verkehrsfähigkeit wiederverwend­barer Medizinprodukte schließt ein, dass der Hersteller Angaben zur Aufbereitung zur Verfügung stellen muss. Gemäß DIN EN ISO 17664 sind die Hersteller ver­pflichtet, Angaben zu validierten Aufberei­tungverfahren zu machen. Konformitäts­erklärungen durch den Hersteller von Ein­malinstrumenten decken nur den einmali­gen Gebrauch ab. Art und Umfang der Aufbereitung sind von dem aufzubereitenden Medizinprodukt und seiner vorgesehenen Anwendung sowie den Angaben des Herstellers abhängig. Hierzu muss eine Risikobewertung und Einstufung der Medizinprodukte vor der Aufbe­reitung erfolgen, aus der hervorgeht, ob, wie oft und mit welchem Verfahren die jeweili­gen Medizinprodukte bzw. Produktgrup­pen aufzubereiten sind. Ist vom Hersteller die Anzahl der maximal mög­lichen Aufbereitungen eines Medizinpro­duktes festgelegt,, muss eine entsprechende Kennzeichnung des Dentalinstrumentes erfolgen, damit bei der Entscheidung über eine erneute Aufbereitung die Anzahl der bereits durchgeführten Aufbereitungen er­kennbar ist“.

Diese Vorgaben lassen sich ohne QM schon gar nicht mehr erfüllen. Dass die Hersteller Angaben machen müssen – das ist unproblematisch und sinnvoll, man trägt das dann ins Gerätebuch ein und gut. Nur, im zweiten Teil der Vorgaben wird es komplizierter: es ist praxisintern sicher zu stellen, dass die Vorgaben der Hersteller (z.B. hinsichtlich Art und Häufigkeit bzw. maximale Anzahl der Wiederaufbereitung) erfüllt werden. Da kann man dann nicht mehr alle Instrumente gleich behandeln (!), und, es muss für jedes einzelne Instrument eine Kennzeichnung erfolgen, wie oft es schon aufbereitet worden ist. Man kann das mit Strichcodes umsetzen – Strichcode-Leser sind billig zu bekommen, und man kann Strichcodes auf Etiketten drucken (das kann jede EDV). Strichcodes haben den Vorteil, dass durch die elektronische Erfassungsmöglichkeit wenig „Manpower“, d.h., Helferinnenkapazität, verbraucht wird – das ist kostengünstig. Zudem lässt sich damit viel besser lückenlos dokumentieren, das stellt Rechtssicherheit her.

Die aufzubereitenden Instrumente werden klassifiziert, und an die Aufbereitung werden präzise Anforderungen gestellt: “Unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers sind zur Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinpro­dukten geeignete validierte Verfahren anzu­wenden. Die Validierung soll dem Medizinprodukt und seiner Risikobe­wertung und Einstufung angemessen sein und nach den allgemein anerkannten Re­geln der Technik unter Berücksichtigung des Standes von Wissenschaft und Technik erfolgen. Dies bedeutet, dass für die Auf­bereitung von keimarm oder steril zur An­wendung kommenden Medizinprodukten dokumentierte und reproduzierbare Ver­fahren anzuwenden sind, die gewährleisten, dass die vorgegebenen Ziele mit dem jeweils durchgeführten Aufbereitungspro­zess vor der erneuten Anwendung des Me­dizinproduktes erreicht werden. Manuelle Reinigungs- und Desinfektionsverfahren müssen nach dokumentierten Standard­arbeitsanweisungen mit auf Wirksamkeit geprüften, auf das Medizinprodukt abge­stimmten Mitteln und Verfahren durchgeführt werden. Die verwendeten Des­infektionsverfahren müssen nachweislich bakterizid, fungizid und viruzid sein.“

Desinfektion und Sterilisation müssen also genau in Arbeitsanweisungen beschrieben werden, wobei eine regelmäßige Kontrolle hinsichtlich Erfolg der Maßnahmen unverzichtbar ist. Instrumentarium, das unter „kritische Medizinprodukte“ gelistet wird – also alles, was „unter die Haut“ geht, und da speziell die der Gruppe B zuzuordnenden Produkte (dazu gehören in jedem Falle alle Instrumente, die für implantologische Maßnahmen Verwendung finden, ebenso solche, die in der Parodontologie ihre Bestimmung haben) – muss besonders aufmerksam behandelt werden.

Auch die Übertragungsinstrumente wurden von den zuständigen Gremien besonders erwähnt: „Die Aufbereitung von Übertragungsin­strumenten bedarf aufgrund des komple­xen Aufbaues dieser Medizinprodukte ei­ner besonderen Sorgfalt. Die Gremien führen aus: „…ist mit einer mikrobiellen Kontamination der Spraywasserkanä­le durch Kühlwasser zu rechnen. Eine hinreichende Sicherheit, dass die in das Innere der Übertragungsinstrumente gelangten Mikroorganismen als mögliche Ursache von Infektionen ausscheiden, gibt allein eine sorgfältige Reinigung und Desinfektion der Außen- und Innenflächen nach jedem Patienten.

Übertragungsinstrumente sollten ma­schinell aufzubereiten sein und müssen thermostabil sein. Bei zahnärztlich-chirurgischen/oral­chirurgischen Eingriffen mit anschließen­dem speicheldichten Wundverschluss müssen die Instrumente verpackt und ste­rilisiert werden und steril zum Einsatz kommen. Das bedeutet im Umkehrschluss: nur in den ausdrücklich beschriebenen Anwendungen muss sterilisiert werden, ansonsten genügt eine ordnungsgemäße Desinfektion, wobei hier aus Gründen der besseren Beweisbarkeit wohl den maschinellen Verfahren der Vorzug gegeben werden sollte. Bevorzugt man die manuelle Aufbereitung, so muss man darauf achten, dass eine besonders gute Dokumentation gegeben ist (im Rahmen des QM muss man präzise Anweisungen geben und Verantwortliche benennen!).

Da zunehmend „Zusatzgeräte“, wie Hilfsmittel zur Zahnreinigung z.B. Pulverstrahlgeräte) in den Praxen eingesetzt werden, gilt auch diesen die Aufmerksamkeit: “Zusatzgeräte mit oder ohne Austritt von Luft, Flüssigkeiten oder Partikeln (z.B. in­traorale Kameras, Geräte zur Kariesdia­gnostik, Pulverstrahlgeräte, Polymerisati­onslampen, Zahnsteinentfernungsgeräte) sind unter Berücksichtigung der Herstel­lerangaben aufzubereiten. Sofern vom Hersteller zugelassen, ist eine thermische Desinfektion bzw. Sterilisation abnehmbarer Geräteteile zu empfehlen. Aus Zusatzgeräten mit Austritt von Luft und/oder Wasser sollte nach der Be­handlung eines Patienten für mindestens 20 Sekunden Luft und/oder Wasser durch­laufen. Bei Zusatzgeräten ohne Austritt von Luft, Flüssigkeit oder Partikeln verringern Schutzhüllen (Barrieren) die Kontamination.“

Wer alte Geräte ohne Möglichkeit der thermischen Behandlung hat muss nicht sterilisieren – bei neueren Geräten, bei denen die Funktionsenden sterilisierbar sind muss die Sterilisation in den Arbeitsanweisungen des QM eingearbeitet werden.

Der laxe Umgang mit rotierenden Instrumenten ist nicht mehr zulässig: “Aufgrund der komplexen Oberfläche von rotierenden und oszillierenden …sowie endodontischen Instrumenten sind an die Reinigung und Desinfektion besondere Anforderungen zu stellen. Sie erfolgten bevorzugt maschi­nell mit abschließender thermischer Desinfektion. Bei manueller Aufbereitung empfiehlt sich die Be­handlung in einem Ultraschallbad unter Verwendung spezieller Reinigungs- und Desinfektionsmittel (dabei sind die Her­stellerangaben zu beachten) oder in ei­nem Bohrerbad. Die manuelle Aufbereitung wird durch eine thermische Desinfek­tion im Dampfsterilisator abgeschlossen.“

Es ist also unzulässig, Bohrer etc. ohne echte Sterilisation mehrfach einzusetzen. Die Wiederaufbereitung ist personal- und damit kostenaufwändig. „Aufgrund einermöglichen Kontaminati­on mit Blut sowie der besonderen Schwierigkeiten bei der Reinigung stellen Polierbürs­ten und -kelche ein spezielles Problem dar, da diese in der Regel mit einem Gemisch aus Blut, Speichel und Polierpasten benetzt sind. Wenn dies durch manuelle oder ma­schinelle Aufbereitung nicht zu entfernen ist, muss auf die Wiederverwendung verzichtet werden“.

Hier wird ein Trend deutlich – das RKI empfiehlt den Verzicht auf eine Wiederaufbereitung. Auch wenn die maschinelle Aufbereitung weniger personalintensiv und mit weniger bürokratischem Aufwand – in den Arbeitsanweisungen muss ja nur noch die Behandlung im Desinfektor, nicht jedoch jeder manuelle Arbeitsschritt gelistet werden – erfordert, sie ist jedenfalls als „Prozessbeschreibung“ im QM-System zu erfassen und zu dokumentieren. Damit verbunden ist selbstverständlich die „Freigabe“ des aufbereiteten Instrumentariums und der anschließenden sachgerechten Lagerung. Auch hier geht das RKI offensichtlich von einem vorhandenen QM-System aus, anders ließen sich die Vorgaben nicht erfüllen: „Die Aufbereitung endet mit der Freigabe des Medizinproduktes zur Lagerung bzw. zur erneuten Anwendung entweder nach der Reinigung und Desinfektion bzw., falls erforderlich, nach der Sterilisation. Wurden bei der Aufbereitung Abweichun­gen von einem korrekten Prozessablauf fest­gestellt, ist das Medizinprodukt nach Behebung des Fehlers einem erneuten Prozessdurchlauf zu unterziehen.“ Dies sind typische Formulierungen, die sich auch in der ISO 9001 (QM) finden. Zusätzlich ist dringend anzuraten, das „Vorkommnis“ auch zu dokumentieren, damit führt man den „Augenscheinsbeweis“, dass man es mit der vorgeschriebenen Hygiene ernst nimmt und es deshalb nach menschlichem Ermessen zu keinen unerkannten Fehlern kommen kann. Auch zur Lagerung werden verbindliche Empfehlungen gegeben: „Instrumente, Werkstoffe und Material sol­len (steril oder unsteril- je nach Erfordernis) verpackt oder unverpackt, in jedem Fall aber staubgeschützt sauber und trocken ge­lagert werden.Die Dauer der Lagerfähigkeit von ste­rilisiertem Gut ergibt sich aus der Verpa­ckungs- und Lagerungsart.

Gegen Aufbewahrungsfristen für Medi­zinprodukte (in Schubladen oder geschlos­senen Schränken) in Containerverpackun­gen oder in einfacher Klarsichtsterilgutver­packung bis zu 6 Monaten und in doppel­ter Sterilgutlagerverpackung bis zu maxi­mal 5 Jahren bestehen keine Einwände.“ Hier muss jedoch zwingend Buch geführt werden.

„Reinigung und Desinfektion sollten be­vorzugt thermisch-maschinell erfolgen (insbesondere unter dem Aspekt der Inak­tivierung von HBV und praxisrelevanter Einwirkzeiten bevorzugt bei Temperatu­ren von mindestens 90°C).Die Qualität der maschinellen Reini­gung und Desinfektion wird sichergestellt durch:

– Abnahmeprüfung von RDG,

-chargenbezogene Routineprüfungen (einfachste, aber unverzichtbare Prü­fung ist z.B. die visuelle Kontrolle der aufbereiteten Medizinprodukte, so­fern diese keine Hohlräume haben),

– Überwachung der Verfahrensvoraus­setzungen (z.B. Reinigungsmittelche­mie) und des ordnungsgemäßen Ab­laufs auf Übereinstimmung mit den Standardarbeitsanweisungen z.B. durch Aufzeichnung relevanter Pro­zessparameter (chargenbezogene Do­kumentation),

– periodische Prüfungen/Wartung nach Angaben des Herstellers bei maschineller Reinigung und Desinfektion“

 

Hat man ein Reinigungsgerät (z.B. Thermodesinfektor), so wird dieses im Gerätebuch erfasst, daneben werden die erforderlichen Prüfungs- und Wartungstermine nach Angaben des Herstellers eingetragen, und im QM Handbuch wird dann der „Arbeitsprozess Desinfektion/Dekontamination Instrumente“ angelegt, wobei die Arbeitsanweisung ergeht, sämtliches Instrumentarium, das zur Wiederaufbereitung geeignet und vorgesehen ist, diesem Arbeitsschritt zu unterziehen. Selbstverständlich muss für jede Charge (also jede Maschine voll Desinfektionsgut) dokumentiert werden, dass der Reinigungs-/Desinfektionsvorgang vollständig und störungsfrei abgelaufen ist; Störungen werden erfasst und abgestellt, was ebenfalls dokumentiert wird.

„Die manuelle Reinigung und Desinfektion erfolgt nach Standardarbeitsanweisungen unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers von Reinigungschemikalien und Desinfektionsmitteln.“

Hier sind also spezifizierte Arbeitsanweisungen zu erarbeiten (Hygieneplan!) und die Umsetzung ist zu überwachen.

Braucht man Sterilgut, so wird die Angelegenheit nun doch komplizierter: das RKI erlaubt nur solche Sterilisatoren, bei denen eine Dokumentation des Sterilisationsprozesses möglich ist: „Die Sterilisation ist ein so genanntes spezi­elles Verfahren, bei dem die Wirksamkeit nicht durch direkte Kontrolle und Prü­fung am Produkt vor dessen Anwendung bestätigt werden kann. Um die Wirkung solcher Verfahren nachzuweisen, müssen ein für die zu sterilisierenden Medizinpro­dukte geeigneter Sterilisator verwendet werden und eine Überwachung der den Prozessablauf bestimmenden Parameter erfolgen“.

Die vorgesehenen Prüfungen und Dokumentationen sind in´s QM Handbuch aufzunehmen und als „Prozessbeschreibung“ zu listen. Jede Charge muss dabei (dokumentieren!) von dafür qualifiziertem (!) Personal – hier sollte man nachweisen, dass eine Schulung der Mitarbeiter erfolgt ist und diese regelmäßig (dokumentieren!) aufgefrischt wird – freigegeben werden.

Über alle getroffenen Maßnahmen ist Buch zu führen, die Unterlagen sind den Prüfern (Gesundheitsamt, Gewerbeaufsicht) auf Verlangen vorzulegen. Gibt es Beanstandungen wird meist eine Verwarnung ausgesprochen und eine zweite (gebührenpflichtig e!) Prüfung angeordnet. Der Maßnahmenkatalog reicht von einer Ermahnung über die Verwarnung bis hin zur Praxisschließungsanordnung. Hier haben die Prüfer viel Handlungsspielraum.