Gesundheitswesen –
ist Deutschland da wirklich gut?
Es wird ja immer getrommelt wie gut das deutsche Gesundheitssystem doch wäre. Da wäre es doch gut auch mal einen kritischen Blick darauf zu werfen.
Neben rein theoretischen Erwägungen sollten ganz persönliche Erlebnisse zur Beurteilung herangezogen werden. Dazu ein Systemvergleich USA Deutschland – das Gesundheitswesen der USA wird ja als besonders kalt und ungerecht angesehen, während Deutschland als außerordentlich sozial gewertet wird.
Beispiel USA:
Während einer USA Reise erkrankte der Autor selbst so schwer dass ein Krankentransport in eine nahegelegene Klinik notwendig wurde. Der Notarzt erschien vor Ort (Hotel), zusammen mit uniformierten Polizisten – bei einem Notruf sollte das auch bei uns selbstverständlich sein -, nahm eine Erstdiagnose vor und ordnete den Transport in die nächste Klinik an. Nach Aufnahme der persönlichen Daten (Name, Heimatadresse) wurden die Leistungen ohne weitere Fragen erbracht, weder Versichertenstatus noch Bargeld spielten eine Rolle; die oft geäußerte Anschauung man erhalte keine medizinische Hilfe ohne Cash ist definitiv falsch. Im Nachgang dauerte es mehr als 3 Monate, bis eine Rechnung für den Krankentransport und den Notarzteinsatz einlief, die dann von der eigenen Versicherung ausgeglichen wurde. Der Dienstleister hätte wohl keine Chance gehabt das Geld einzutreiben, hätte der Autor eine Zahlung verweigert.
Die Aufnahme in der Klinik gestaltete sich äußerst professionell. Mitgeführtes Gepäck wurde in einen eigenen gesicherten Raum verbracht. Es kümmerten sich zahlreiche Personen (Ärzte, Pfleger) um den Patienten, eine Wartezeit gab es zu keinem Zeitpunkt. Auch wurde zuerst der Erkrankte in den Mittelpunkt gestellt, ohne weitere Fragen zur Bezahlung. Auch hier wurden keinerlei finanziellen Vorleistungen gefordert. Lediglich die Personaldaten wurden aufgrund der Ausweisdokumente aufgenommen.
Es wurde eine umfassende Diagnostik mit Medizingeräten neuester Bauart vorgenommen, anschließend folgte eine stationäre Aufnahme. Typisch amerikanisch erhält der Kranke das Nachthemd, eigene Kleidung ist nicht erforderlich. Die Krankenstation war so aufgebaut, dass zentral die Pflege angeordnet ist, kreisförmig darum liegen die Kranken in nur durch Vorhänge abgetrennten Bereichen. Dem Kranken stellt sich dann eine persönliche (!) Nurse vor, Ärzte gibt es mehrere, aus diversen Fachrichtungen, die stets in konsiliarischem Kontakt stehen. Die Krankenakte schwillt so innerhalb kürzester Zeit auf einen beachtlichen Umfang an.
Nach vollständiger Untersuchung, auch mittels Computertomogramm, konnten zahlreiche mögliche Probleme definitiv ausgeschlossen werden, bis die Krankheitsursache eindeutig bestimmt war. Auch Nebenbefunde wurden erfasst. Die Unterlagen wurden dem Kranken mitgegeben (z.B. die Datensätze des CT). Eine Medikation erfolgte unmittelbar aus der Kliniksapotheke.
Die Klinik machte eine sehr freundlichen Eindruck, den Patienten zugewandt, man hatte stets den Eindruck, der Patient stünde im absoluten Mittelpunkt.
Auch die Klinik stellte erst nach etlichen Monaten eine Rechnung, wobei als Statuts des Zahlungspflichtigen „unversichert“ angegeben wurde, mit der Folge deutlich niederer Preise. Nachdem die eigene Versicherung tätig wurde, wurde der Preis auf das für Versicherungen übliche Niveau angehoben. Der Versicherer hätte gut daran getan sich bedeckt zu halten und nur eine Erstattung der verauslagten Beträge vorzunehmen, das hätte tatsächlich etliches gespart.
Jedenfalls muss sich kein USA-Reisender irgendwelche Sorgen machen, auch ohne Geld wird keine medizinische Behandlung je verweigert. Und diese Vorgehensweise betrifft jeden Menschen – die oft gehörten Schreckensszenarien, dass Menschen auf der Straße sterben, weil sie kein Geld hätten, sind die glatte Unwahrheit!
Deutschland:
In Deutschland wird stets vor jeder Maßnahme nach der „Versichertenkarte“ gefragt. Kann ein Patient eine solche nicht vorlegen, wird – eigene aktuelle Erfahrung – vor Behandlung eine Sicherheitsleistung verlangt, im eigenen Fall wurden 1100 € verlangt, die mitzubringen wären. Als selbst Versicherter („Privatversicherter“) löst man hierzulande offensichtlich Misstrauen aus. Dabei ist die Behandlung eine Bagatelle: es soll bei einem Anästhesisten unter Vollnarkose eine Arthoskopische OP gemacht werden, eine Sache von vielleicht 30 Minuten. Beim AOK-Patienten, der anscheinend so beliebt ist, gibt es dafür höchstens ein Viertel – weshalb werden „Private“ so abgezockt?! Und: einen Kollegenrabatt hätte man eigentlich auch erwarten können.
Prinzipiell werden Patienten in ärztlichen Einrichtungen wenig zuvorkommen behandelt. Exzessive Wartezeiten trotz Termin sind die Regel, und es scheint da überhaupt kein Bewusstsein gegeben, dass ein Patient (auch wenn der Begriff ja „Geduld“ beinhaltet) sicherlich etwas Besseres zu tun hat als in unansehnlichen Wartezimmern mit abgegriffener Lektüre herumzusitzen. Hier sind Zahnärzte die leuchtende Ausnahme, bei denen klappt die Bestellpraxis im Allgemeinen recht gut.
Ganz schlimm wird es in Kliniken – „Krankenhäusern“. Sobald ein Patient stationär aufgenommen ist, kommt noch vor dem Arzt Jemand von der Verwaltung und fragt nach Geld bzw. wie das Haus an Geld kommen könnte, z.B. durch Belastung einer Versicherung. Wie beim niedergelassenen Arzt hat der unbefangene Beobachter den Eindruck, der Patient sei unwichtig, man sei lediglich an den Einnahmen interessiert. Das hinterlässt keinen so guten Eindruck.
Das Personal ist meist wenig zuvorkommend. Was besonders auffällt: seitens des Personals wird so getan als sei ein Patient im Gefängnis gelandet. Selbstbestimmungsrecht wird klein geschrieben – auf die Frage eines Patienten, wann er/sie denn nachhause dürfe, wird unmissverständlich klar gemacht, wie die Machtverhältnisse sind. Das Personal bestimmt über den Entlassungszeitpunkt, Patienten wird kein Mitspracherecht eingeräumt. Dabei ist die Rechtslage klar: wenn ein Patient gegens seinen Willen festgehalten wird stellt das eine strafbare Freiheitsberaubung dar. Da kann man sich notfalls mit Hilfe der Polizei wehren, dies scheint jedoch beim Personal unbekannt. Ebenso ist die Forderung, Bargeld auf den Tresen zu legen, im Sinne des Strafrechts Nötigung. Das Arztrecht gibt unmissverständlich vor, dass Krankheiten zu behandeln sind, notfalls auch ohne Honorar. Natürlich wird das von „Kundigen“ ausgenutzt, das ist für die Praxis bitter, aber, niemand steht über dem Gesetz, auch Ärzte müssen sich an Vorgaben halten.
Die meisten Kliniken sind arg in die Jahre gekommen, und der Erhaltungszustand kann nur als suboptimal angesehen werden. Dies ist eben den permanenten „Spargesetzen“ zu verdanken – Krankenhäuser sind, als Teil einer Infrastruktur, ebenso chronisch unterfinanziert wie z.B. die Verkehrswege.
Betrachtet man dann Rechnungen genauer, dann fällt auf:
Anders als beim Zahnarzt wird tatsächlich ein Vielfaches des AOK-Honorars berechnet, die GOZ (Zahnarzt) lässt ja ohne separaten Vertrag maximal etwa 1,5fach des AOK-Satzes zu. Da haben es die Ärzte leichter.
Durch das sogenannte Komplexhonorar je Fall kann die absurde Situation eintreten, dass für eine Nacht in der Klinik – ohne Arztkosten! – 4 bis 5 Tsd. € fällig werden. Kein Hotel könnte so zuschlagen! Arztkosten werden prinzipiell mit den 2,3fachen Satz angesetzt, gerne werden auch bis zu 3,5fach genommen, mit teilweise haarsträubenden Begründungen. Und, nicht selten lassen die Ärzte schon vor Beginn der Behandlung („Beratungsgespräch“) einen Behandlungsvertrag unterschreiben, nach dem sie bis zu 6fach liquidieren dürfen.
Nun könnte man ja m einen, eine gute Behandlung darf auch ihren Preis haben. Leider gilt in Deutschland jedoch als schick, den Patienten zu sagen, man behandle jeden gleich (!), und auch ein AOK-Patient werde identisch behandelt wie ein „Privatpatient“. Wenn man dann weiß, dass Klinik und Arzt von der AOK maximal ein Drittel erhalten, kommt man schon ins Grübeln. Was daran dann besonders störend ist, dass man nicht einmal im Termin, trotz der dreifachen Honorarforderung, irgendeine Bevorzugung erfährt. Da kann man sich dann leicht der Forderung anschließen, es möge nur noch eine Gebührenordnung und eine Kasse geben. Als Betroffener fühlt man sich regelmäßig einfach abgezockt. Die Ärzte sollten einfach mal darüber nachdenken, welchen üblen Eindruck sie erwecken. Bei allem Verständnis für die miese Situation, in der sie sich möglicherweise befinden: das rechtfertigt doch keineswegs, bei Privatpatienten so zuzulangen.
Erschwerend kommt hinzu, dass immer mehr privat Versicherte die exorbitanten Beitragssteigerungen nicht mehr so leicht stemmen können. Um dem zu entgehen kann man die monatlichen Belastungen leicht reduzieren, indem man den Eigenanteil in Höhe schraubt. Auch bei einem Selbstbehalt von mehreren Tsd. Euro lässt sich ausrechnen, dass der Jahresbeitrag, zuzüglich Selbstbehalt, gleich ist. Braucht man also ein Jahr mal keinen Arzt, so hat man kräftig gespart. Für die Versicherung ist das auch vorteilhaft – bis zum Erreichen der Obergrenze des Selbstbehalts braucht sich keiner um Arztrechnungen zu kümmern.
Bei den Ärzten scheint dies jedoch irgendwie unbekannt zu sein. Da hört man stets stereotyp, was wollen Sie denn, die Versicherung zahlt das doch. Kommt seitens des Patienten der schüchterne Einwand, er müsse das alles aus eigener Tasche bezahlen, begegnet man völliger Verständnislosigkeit.
Nun der theoretische Systemvergleich:
In Deutschland gönnen wir uns den Luxus zweier völlig verschiedener Versicherungssysteme: GKV und Privatversicherung. Die Versicherungen sind zersplittert, selbst bei der GKV gibt es zahllose „Versicherungen“, mit eigener Bürokratie, teurem Führungspersonal, und ebenso teurer Werbung. Damit wird ein nicht geringer Teil der Beitragseinnahmen in „Verwaltung“ gesteckt, für die eigentlichen Aufgaben, nämlich die Bezahlung ärztlicher Leistungen, bleibt entsprechend weniger übrig.
Die GKV wird durch die Einnahmen aus Zwangsbeiträgen finanziert, wobei gerne übersehen wird, dass der Beitragszahler letztendlich den ganzen Beitrag zu zahlen hat, einschließlich „Arbeitgeberanteil“. Die aus dem späten 18ten Jahrhundert stammende Reglung geht davon aus, dass der Arbeitgeber beliebig viel verdient und der Arbeitnehmer einen weit unter seinem Wert liegenden Lohn erhält. Dies ist heute totaler Unfug. Die Wertschöpfung eines Unternehmens (Arbeitgeber) – also der maximal erzielbare Gewinn – ist sehr gering, der Hauptkostenfaktor ist der Faktor „Personalkosten“, und in den Tarifverhandlungen achten die Gewerkschaften ganz genau darauf dass die Produktivitätszuwächse auch bei den Arbeitern ankommen. Das bedeutet, dass es gar keine Spielräume für einen „Arbeitgeberanteil“ gibt, der Arbeiter muss seine Kosten selbst einspielen. Insofern ist der Begriff „Arbeitgeberanteil“ aus heutiger Sicht allenfalls Irreführung.
Da die Irreführung so gut funktioniert hat die Politik zahlreiche systemfremde Ausgabenposten in der GKV untergebracht (wie ebenso in der „Rentenversicherung“ oder der „Arbeitslosenversicherung“). Dazu gehören z.B. die kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen, die Versicherung für Rentner und Arbeitslose (die Beiträge, die hier aus den anderen Sozialversicherungen fließen, sind politisch und entsprechen keinesfalls den realen Kosten) und neuerdings auch die Aufnahme von Sozialhilfempfängern (Hartz IV) sowie Asylanten bzw. Armutszuwanderern, die alle ohne eigene Beträge oder auch ggflls. kostendeckende staatliche Einzahlungen Versichertenkarten der GKV erhalten. Damit sind die Sozialversicherungen – die der Natur nach gar keine Versicherungen im eigentlichen Sinne sind, sondern eigene Töpfe von Sondersteuern darstellen – der Willkür der Politik ausgesetzt und werden zwar von den Zwangsbeiträgen finanziert, die Leistungen kommen den Beitragszahlern jedoch nur äußerst eingeschränkt zu. Nur ein relativ geringer Teil der Einnahmen wird in Form von ärztlichen Leistungen an die Beitragszahler zurückgegeben. Dies betrifft allerdings alle „Sozialversicherungen“ gleichermaßen.
Die Privatversicherer sind dem Würgegriff der Politik nicht im gleichen Masse ausgeliefert. Dies hat dazu geführt, dass die Anbieter von Gesundheitsleistungen diesen Part übernommen haben, gestützt durch eine staatlich verordnete Gebührenordnung. Da das zugestandene Honorar aus GKV-Mitteln kaum noch kostendeckenden Betrieb der Gesundheitseinrichtungen zulässt, werden „Privatversicherte“ über deutlich überhöhte Honorare zur Finanzierung bzw. Quersubventionierung herangezogen. Vereinfacht: ein Privatversicherter zahlt für die Behandlung eines Sozialhilfeempfängers bzw. Asylanten.
Hier wird – entgegen den Prinzipien der Verfassung – mittels Verschleierungstaktiken Sozialpolitik betrieben. Dies soll keine prinzipielle Kritik an sozialen Zuwendungen, gleich welcher Art, sein. Es ist jedoch zu kritisieren, dass auf diesem Wege nicht, wie rechtssystematisch geboten, Zuwendungen an sozial Bedürftige direkt und in angemessener Höhe ausgereicht werden, sondern über zahllose kaum noch überschaubare Sonderregelungen ein sozialer Ausgleich geschaffen werden soll, ohne den Bürgern bzw. Beitragszahlern die Möglichkeit zu geben, Höhe und Art der Zuwendung erkennen zu können bzw. auch den Empfängern der Sozialleistungen nie wirklich eine konkrete Vorstellung der für sie aufgewendeten Mittel zu bieten. Damit gehen diese Kosten auch nicht in eine gesamtwirtschaftliche Betrachtung der Kosten des sozialen Ausgleichs ein.
Aufgrund dieser Manipulationen wurden die osten z.B. des Gesundheitswesens massiv aufgebläht, und um das System überhaupt noch finanzierbar zu halten, wurden die Leistungsausgaben gekürzt, budgetiert und reguliert, mit dem Ergebnis, dass die Gesundheitsleistungen bestenfalls als durchschnittlich angesehen werden können. Vollmundige Behauptungen wir hätten „das beste Gesundheitswesen der Welt“ können nicht mit der Realität in Einklang gebracht werden.
Da durch die permanenten Manipulationen der Eindruck vermittelt werden konnte, man hätte in Deutschland trotz guter medizinischer Versorgung den Anstieg der Kosten im Griff, hat man in den USA, wo der Anstieg der Gesundheitsausgaben ungebremst weiter ging, schon seit Clinton versucht, ein ähnliches System zu adaptieren. Unter streng wissenschaftlichen Kriterien gibt es nachvollziehbare Gründe für den Anstieg der Gesundheitsausgaben, dies weltweit: die Bevölkerung altert in allen Industriestaaten, mit der Folge, dass mehr Gesundheitsleistungen je Bürger anfallen, die medizinische Forschung bringt immer neue, teure Therapien ein (die zwar das Leben verlängern, aber eben nicht kostenfrei zu haben sind), und die zunehmenden Flüchtlingsströme mit teilweise extrem schlechtem Gesundheitszustand der Flüchtlinge zusammen mit kulturell bedingtem ungesundem Verhalten der Zuwanderer belasten die Gesundheitssysteme zusätzlich. Hier kann eine Beitragsstabilität nur gesichert werden mit dramatisch sinkenden Honoraren.
Nun gibt es in den USA keine Gebührenordnung, die Ärzte können im Prinzip berechnen was sie wollen, mit der Einschränkung, dass keine echten Wucherpreise genommen werden dürfen. Seit Jahrzehnten wird deshalb versucht, mit „managed care“ Systemen Einspareffekte zu bewirken. Managed Care bedeutet, dass sich Ärzte durch Verträge an einzelne Versicherer binden und dann zu deren Konditionen tätig werden, im Gegenzug werden diesen Ärzten Versicherte zugewiesen. Erste erfolgreiche Klagen wegen suboptimaler Behandlung haben diese Bemühungen untergraben.
Um Bürger ohne ausreichendes Einkommen und Rentner mit ihrem deutlich abgesenkten verfügbaren Einkommensrahmen trotzdem medizinisch zu versorgen gibt es die staatlichen Programme „Medicaid“ sowie „Medicare“ – im Rentnerfall leistet der Staat Zuschüsse, im Fall von einkommensschwachen oder einkommenslosen Personen wird der Arzt oder die Klinik direkt vom Staat bezahlt. Damit ist definitiv sichergestellt, dass niemand ohne ärztliche Hilfe bleibt, egal, ob Geld vorhanden ist oder nicht. Unterstützend wirkt das strenge Arztrecht, das vorschreibt, dass alle notwendigen Behandlungen auch dann vorzunehmen sind, wenn sogar keine Aussicht auf ein Honorar besteht, wie das im Übrigen auch im deutschen Arztrecht festgeschrieben ist.
Für die beiden Sozialprogramme hatte der Staat enorme Summen bereitzustellen, weit über 300 Mrd. $ jährlich. Das hat den Etat, der sowieso defizitär ist, sehr belastet. Deshalb hat man nach Lösungsmöglichkeiten gesucht, und hier schauten die Amerikaner schon recht aufmerksam nach Deutschland. Die Mechanismen, wie man hierzulande die Ausgaben so beschränken konnte, trotz objektiv höherem Bedarf, wurden als Möglichkeit gesehen, eigentliche Kürzungen der Leistungen als Wohltat zu verkaufen, in der Vergangenheit erfolglos, da die Republikaner erbitterten Widerstand leisteten. Nun wurde gegen den Widerstand der Republikaner „Obamacare“ eingeführt – Ein System, das sehr dem deutschen ähnelt. So wurden sozial Schwache ermuntert, in die neue US-Sozial-Krankenversicherung einzutreten, wobei der in Deutschland existierende Zwang (Pflichtversicherung) nicht in gleicher Form umsetzbar war. Trotzdem wurde gegen diese Maßnahme geklagt, wobei vor kurzen der Supreme Court (das US Verfassungsgericht) die soziale Krankenversicherung als nicht verfassungswidrig eingestuft hat.
Bei Obamacare wird Ärzten angeboten, gegen vorher festgelegtes Honorar, solche Patienten zu behandeln. Die Regierung hofft, dadurch die hohen Kosten für die Sozialprogramme Medicaid und Medicare zurückfahren bzw. zumindest im Zuwachs begrenzen zu können. Für alle „normalen“ Bürger des USA bleibt das bisherige System bestehen, das heißt, sie bezahlen ihre Gesundheitsleistung en selbst bzw. über ihre „private“ Versicherung. Die Krankenversicherung war bislang schon stets ein Thema bei Tarifverhandlungen bzw. bei Einstellungsverhandlungen, ein Großteil der Arbeitnehmer der USA erhält zusätzlich zu ihrem Lohn eben die Krankenversicherung als Sachleistung.
Im direkten Systemvergleich kann, sowohl von der theoretischen Betrachtung her als auch aus dem persönlichen Erleben, die generell geäußerte Anschauung, das US-System sei sozial ungerecht und ineffektiv, so nicht bestätigt werden. Es mag durchaus Grenzbereiche geben, in denen Ungerechtigkeiten auftreten, z.B. bei Bürgern, deren Einkommen für eine staatliche Hilfe zu hoch, für die Bezahlung der Versicherungsprämien jedoch zu niedrig ist, es ist aber auch in Deutschland so, dass es solche Grenzfälle gibt.
Grundsätzlich jedoch ist festzuhalten, dass die Gesundheitsleistungen in den USA durchweg mit höherer Qualität angeboten werden, Beschränkungen auf „wirtschaftlich, notwendig, ausreichend“ wie im deutschen System gibt es nicht.