Prüfungsautomatik und Strafen
Der Zahnarzt ist zur Mitwirkung bei Verstößen gegen seine Pflichten als Kassen(zahn)arzt verpflichtet (SGB V). Solche Verstöße werden in erster Linie bei Abrechnungsunstimmigkeiten gesehen. Unstimmigkeiten in der Abrechnung können Abweichungen der Abrechnungsmenge vom Landesdurchschnitt, Unstimmigkeiten in der Dokumentation, Abweichungen vom Therapieprotokoll der Richtlinien, oder ähnliches sein.
Die vom Gesetz vorgesehene nachträgliche Abrechnungsprüfung wird von speziell dafür eingerichteten Prüfstellen, besetzt mit festen Mitarbeitern der Kassen sowie der KZV, in sog. Prüfteams vorgenommen. Kollegiale Rücksicht kann dabei kaum erwartet werden, da die Prüfer hauptamtlich tätig werden und immer weniger mit der Praxis zu tun haben.
Dem geprüften Zahnarzt kommt das Recht zu, sich schriftlich zu äußern oder vor dem Prüfungsteam sich persönlich zu rechtfertigen. Das Prüfgespräch vor dem Tribunal wird als „Mitwirkung“ aufgefasst, ein Fernbleiben kann als Verweigerung der Mitwirkungspflicht interpretiert werden. Allerdings ist eine ausführliche schriftliche Stellungnahme kaum als „Verweigerung“ interpretierbar. Es scheint jedoch ungünstig Kürzungen ohne Stellungnahme hinzunehmen.
Der Zahnarzt kann sich von einem Anwalt oder einem Kollegen im Verfahren vertreten lassen.
Bei „Auffälligkeiten“ wird dann permanent über alle Quartale geprüft, rückwirkend über bis zu fünf Jahre.
Sich daraus ergebende Kürzungsbescheide werden sofort rechtskräftig, eine Beschwerde dagegen hat keine hemmende Wirkung. Dessen ungeachtet kann der belastete Zahnarzt gegen einen Prüfbescheid Beschwerde einlegen, die dann von der Beschwerdestelle geprüft wird. Das Verfahren ist ähnlich, Unterschied ist jedoch, dass die Kosten für einen beigezogenen Beistand im Gegensatz zum Prüfverfahren im Fall des Obsiegens der KZV angelastet werden können, bei einem Vergleich – die Regel bei solchen Verfahren – trägt Jeder seine Kosten selbst.
Im Falle eines weiter bestehenden Kürzungsansinnens kann das Sozialgericht angerufen werden.
Beide Verfahren – Beschwerde und Klage vor dem Sozialgericht – können von beiden Seiten betrieben werden. Es kann festgestellt werden dass zunehmend Prüfbescheide von den Kassen angefochten werden.
Ergeben sich regelmäßig Auffälligkeiten (z.B. permanent überdurchschnittliche Abrechnungsmenge, Dokumentationsmängel), dann wird der Zahnarzt zu einem Beratungsgespräch geladen. Bleibt er einem solchen fern – er darf zur Teilnehme nicht gezwungen werden – wird er, dies hat die neuere Entwicklung gezeigt, mit einem Disziplinarverfahren überzogen.
Das Disziplinarverfahren entspricht in etwa einer gerichtlichen Untersuchung und wird von Juristen vorbereitet und geleitet. Hier ist die Anwesenheit verpflichtend, der Zahnarzt darf nicht fernbleiben.
In einem solchen Verfahren können empfindliche Strafen verhängt werden (dies können rasch vierstellige Summen werden), bis hin zu einem temporären oder sogar dauerhaften Entzug der Zulassung, nebst möglicher Weiterleitung der Akte an die Staatsanwaltschaft.
Da solche Verfahren derzeit immer häufiger eingeleitet werden ist den Kollegen dring end empfohlen:
– achten Sie stets auf richtliniengemäße Therapieprotokolle
– orientieren Sie sich am Landesdurchschnitt (derzeit etwa 70 Punkte pro Quartal pro Fall) und weisen Sie Problemfälle mit hohem Behandlungsbedarf ab, z.B. indem Sie keine Termine frei haben
– achten Sie peinlich genau auf korrekte Dokumentation (z.B. bei sk Zahnpaar/Zahn, bei Mu Präparat/Region, bei bmf Indikation (Blutung, etc.), bei Rö alle Diagnosen, bei Panoramabildern präzise Indikation („Übersicht“ genügt nicht), usw.
– halten Sie Ihre Aufzeichnungen stets auf dem Laufenden und tragen Sie medizinische Details und nicht nur Abrechnungskürzel ein
– achten Sie darauf dass Ihre Mitarbeiter keine unzulässigen Tätigkeiten durchführen
Diese Liste könnte noch fortgeführt werden, dies würde jedoch den Rahmen sprengen.
Neben diesen Kontrollen treten zunehmend auch Prüfer der Praxishygiene wieder verstärkt in Erscheinung. Diese überprüfen die Einhaltung der RKI-Richtlinien. Sind Beanstandungen gegeben, können die Prüfer (Gesundheitsamt, Gewerbeaufsicht) Praxisschließungen temporär bis dauerhaft anordnen, ebenso wird gerne eine praxiseigene Instrumentenaufbereitung untersagt. Dann muss (dazu ist der Nachweis zu führen) die Instrumentenaufbereitung extern erfolgen.
Neben den unangenehmen Folgen einer möglichen Praxisstilllegung fallen auch hohe Gebühren für die Nachprüfung an, denn erst ab beanstandungsloser Überprüfung werden die Beschränkungen wieder aufgehoben. Wer trotz amtlicher Schließung weiterarbeitet macht sich strafbar – das ist dann keine Ordnungswidrigkeit mehr sondern eine Straftat. Und die zieht hohe Geldstrafen und auch die Möglichkeit von Gefängnisstrafen nach sich.
Überprüfungen des QM sind derzeit noch nicht weiter bekannt geworden, aber:
– Die Abrechnungsprüfung übersteht nur der ungeschoren, der mittels geeignetem QM die Vorgaben einzuhalten imstande ist,
und auch
– die Hygieneanforderungen sind ohne QM kaum wirklich umzusetzen.
Zumindest ist der Nachweise eines ordnungsgemäßen Arbeitens vermutlich nicht zu führen wenn nicht QM-mäßig dokumentiert wird.
Bei all diesen Verfahren ist es sicher empfehlenswert sich eines erfahrenen Beistands zu versichern. Der „normale“ Anwalt hat da kaum Routine, es gibt jedoch Spezialanwälte, die sich auf so etwas verstehen, oder eben auch erfahrene Kollegen, die dem Zahnarzt in seiner Not beistehen können.