Mitarbeiter in der Zahnarztpraxis
1. Einleitung
Nach der doch gravierenden Abwertung parodontologischer Leistungen in der jüngeren Vergangenheit – eine Abwertung um mehr als ein Drittel innerhalb der GKV – ist die Versorgung der Patienten innerhalb der „systematischen PAR-Therapie“ zumindest in der GKV nur durch den Einsatz von Mitarbeitern kostendeckend möglich. Dies wird in den Praxen auch durchaus so gehandhabt – Vorbehandlung, Kürettagen, Recall -, all das wird durch entsprechend geschulte und eingewiesenen MitarbeiterInnen erledigt. Anders wäre dies gar nicht realisierbar. Nur größere Operationen obliegen dem Zahnarzt.
Diese Aufgabenteilung muss nun unter Beachtung der Vorschriften zur Einführung eines praxisinternen Qualitätsmanagement schriftlich dokumentiert werden und in Form von „Arbeitsanweisungen“ mit präziser Benennung der Verantwortlichkeiten unter Beachtung gesetzlicher und andere Vorschriften im QM-Handbuch abgelegt sein. Ab Herbst 2010 beginnen dann die Kontrollen durch die eigens dafür geschaffenen Institutionen, wobei der Zeitpunkt für die Installation eines QM naturgemäß deutlich früher liegen muss – es bedarf doch geraumer Zeit, um ein den Vorgaben entsprechendes QM-System in den Praxisablauf zu integrieren..
Der Einsatz von Mitarbeitern ist streng reglementiert – führen Mitarbeiter andere als erlaubte Tätigkeiten am Patienten durch, so wird dies als strafbare Körperverletzung betrachtet und im Konfliktfall auch geahndet. Ist im QM (siehe auch www.gh-praxismanager,de) festgelegt, dass ein Mitarbeiter Handlungen an Patienten ohne die nötige Qualifikation (ärztliche Approbation bzw. entsprechende Qualifikation der Assistenzberufe) vornimmt, so kann dies dann leicht nachgewiesen werden. Darauf muss der Zahnarzt jedenfalls bei der Erstellung von QM-Arbeitsanweisungen besonders achten.
Die Ausnahmeregelungen, nach denen auch Mitarbeiter ohne (zahn)ärztliche Approbation tätig werden dürfen, werden von der Bundeszahnärztekammer im Auftrag des Gesetzgebers formuliert.
Die Bundeszahnärztekammer (www,bzäk.de) hat nun – aktuell – die Richtlinien für den Einsatz von Mitarbeitern klarer formuliert, was bei den Kollegen auf Widerspruch gestoßen ist. Immerhin: derzeit werden Mitarbeiter relativ großzügig für Tätigkeiten, wie PZR, eingesetzt, auch wenn sie die „offizielle“ Qualifikation nicht erworben haben. Wird dies unterbunden, so kommen auf die Praxen enorme Kostensteigerungen zu, daran kann kein Zweifel bestehen. Fortgebildete Mitarbeiter sind eben einfach teurer und vor allem auch schwer zu kriegen. Denkt man das zu Ende, so werden viele Praxen bei Umsetzungen dieser Richtlinien keine PZR mehr anbieten können, mangels Personal.
Hier die brisanten Passagen:
Die persönlichen Leistungen des Zahnarztes umfassen insbesondere
• Untersuchung des Patienten
• Diagnosestellung und Aufklärung
• Therapieplanung
• Entscheidung über sämtliche Behandlungsmaßnahmen
• invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe
• Injektionen
• sämtliche operativen Eingriffe
Rechtsgrundlagen zur persönlichen Leistungserbringung und Delegation:
– Zahnheilkundegesetz (§ 1 Abs. 1, 3, 5 und 6)
– Heilberufsgesetze (länderspezifisch)
– Berufsordnungen der Zahnärztekammern
– Bürgerliches Gesetzbuch (§ 613 Satz 1)
– Sozialgesetzbuch V (§§ 15, 28 Abs. 1)
– Privates Gebührenrecht (§ 4 Abs. 2GOZ)
– Vertragszahnärztliches Gebührenrecht (Bema)
– Zulassungsverordnung (§ 32 Abs. 1)
– Bundesmantelvertrag Zahnärzte (§ 4 Abs. 1)
-
Röntgenverordnung
Das ZHG sieht in § 1 Abs. 5 und 6 vor, dass bestimmte Leistungen an dafür qualifiziertes
Prophylaxe-Personal mit abgeschlossener Ausbildung wie Zahnarzthelferin (bzw.
Zahnmedizinische Fachangestellte), weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin
oder Dental-Hygienikerin (im Folgenden Mitarbeiterin) delegiert werden können.
Hierbei sind nachfolgende Grundsätze zu beachten:
• Es handelt sich um eine delegationsfähige Leistung nach § 1 Abs. 5, 6 ZHG.
• Die konkrete Leistung erfordert nicht das höchstpersönliche Handeln des
Zahnarztes.
• Die Mitarbeiterin ist zur Erbringung der Leistung qualifiziert.
• Der Zahnarzt überzeugt sich persönlich von der Qualifikation der Mitarbeiterin.
• Der Zahnarzt ordnet die konkrete Leistung an (Anordnung).
• Der Zahnarzt erteilt die fachliche Weisung (Weisung).
• Der Zahnarzt überwacht und kontrolliert die Ausführung (Aufsicht).
• Dem Patienten ist bewusst, dass es sich um eine delegierte Leistung handelt.
• Der Zahnarzt ist für die delegierte Leistung in gleicher Weise persönlich
verantwortlich und haftet für diese in gleicher Weise wie für eine persönlich
erbrachte Leistung (Verantwortung).
Der Zahnarzt hat demnach den Einsatzrahmen für seine Mitarbeiterinnen allgemein
festzulegen und dies möglichst schriftlich zu dokumentieren wie auch Anordnungen für
den konkreten Behandlungsfall zu treffen.
Anmerkung: hier kommen Gesichtspunkte des vorgeschriebenen „Praxisinternen Qualitätsmanagement“ ins Spiel: QM verlangt konkrete Arbeitsanweisungen mit dokumentierter Zuordnung der Tätigkeiten.
Während des Einsatzes muss der Zahnarzt in der Praxis jederzeit für Rückfragen,
Korrekturen oder bei Komplikationen zur Verfügung stehen. Im Rahmen seiner
Aufsichtspflicht muss er überwachen, dass seine Mitarbeiterinnen seine Anordnungen und
Weisungen beachten, den festgelegten Rahmen nicht überschreiten und die Tätigkeit
insgesamt ordnungsgemäß durchführen.
Nach dem ZHG ist Voraussetzung für eine Delegation zunächst eine abgeschlossene
Ausbildung im Sinne des Berufsbildungsgesetzes (BBiG) wie zur Zahnmedizinischen
Fachangestellten (ZFA) oder zur Zahnarzthelferin (ZAH).
Durch Fortbildungsmaßnahmen der ZFA z.B. durch IP-Kurse und Aufstiegsfortbildungen
im Sinne des BBiG zur
• ZMV – Zahnmedizinische Verwaltungsassistentin;
• ZMP – Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin;
• ZMF – Zahnmedizinische Fachassistentin und
• DH – Dentalhygienikerin
können weitergehende Qualifikationen erworben werden.
Allgemein gilt, dass je qualifizierter die Mitarbeiterin ist, desto mehr Leistungen an sie delegiert werden können. Fortbildungsmaßnahmen belegen, dass Qualifikationen objektiv vorliegen. Die Mitarbeiterin muss zusätzlich subjektiv in der Lage sein, die delegierten Leistungen zu erbringen. Der Zahnarzt muss in regelmäßigen Zeitabständen prüfen, dass beide Voraussetzungen gegeben sind, da im Haftungsfall eine Entlastung nur möglich ist, wenn der Zahnarzt nachweisen kann, dass er sowohl in der Auswahl wie in der Überwachung die erforderliche Sorgfalt hat walten lassen. An Auszubildende zur Zahnmedizinischen Fachangestellten dürfen keine zahnärztlichen Leistungen delegiert werden.
Diese Formulierungen präzisieren das Delegationsverfahren. Auffällig ist, dass hier sicherlich ein Verstoß gegen das Antidiskriminierungsgesetz gegeben ist, da die Formulierungen nicht geschlechtsneutral niedergelegt worden sind.
Zahnmedizinische Fachangestellte (ZFA)
Anerkanntes Berufsbild für die Zahnmedizinische Fachkraft gem. BBiG in dualer drei-
/zweieinhalbjähriger Berufsausbildung. Während der Berufsausbildung ist eine Delegation
in der hier beschriebenen Bedeutung nicht zulässig.
Fortgebildete Zahnmedizinische Fachangestellte
Zusätzlich erworbene und durch Kammerprüfung nachgewiesene objektive Qualifikationen
in beruflichen Teilbereichen eröffnen delegationsfähige Leistungen in einem entsprechend
erweiterten Einsatzrahmen, z. B. in den Bereichen:
-
Prophylaxe (IP 5)
-
– Kieferorthopädische Assistenz
Praxisverwaltung
Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin (ZMP)
Eine umfassende und speziell ausgerichtete Aufstiegsfortbildungsmaßnahme mit
Qualifikation zur Fachkraft für Individualprophylaxe in allen Bereichen der Zahnarztpraxis
wie z. B. Zahnerhaltung, Parodontologie und Implantologie mit einem Fortbildungsumfang
von ca. 400 Stunden. Die Voraussetzungen für die Teilnahme, die Inhalte der Fortbildung
und der Prüfung ergeben sich aus der staatlich genehmigten Prüfungsordnung der
Kammer.
Zahnmedizinische Fachassistentin (ZMF)
Systematische und umfassende Aufstiegsfortbildungsmaßnahme gem. § 54 BBiG mit
einem Fortbildungsumfang von mindestens 700 Stunden. Die Voraussetzungen für die
Teilnahme, die Inhalte der Fortbildung und der Prüfung ergeben sich aus der staatlich
genehmigten Prüfungsordnung der Kammer.
Zahnmedizinische Verwaltungsassistentin (ZMV)
Systematische und umfassende Fortbildungsmaßnahme für den administrativen Bereich
der Praxis mit den Schwerpunkten Abrechnung nach Bema und GOZ, Verwaltungskunde,
Qualitätsmanagement, Ausbildungswesen und Informationstechnologie mit einem
Fortbildungsumfang von mindestens 350 Stunden. Die Voraussetzungen für die
Teilnahme, die Inhalte der Fortbildung und der Prüfung ergeben sich aus der staatlich
genehmigten Prüfungsordnung der Kammer.
Dentalhygienikerin (DH)
Eine breit gefächerte anspruchsvolle Aufstiegsfortbildung mit Qualifikation zur Fachkraft
für orale Gesundheitserziehung und nichtchirurgische Parodontitistherapie, die mit ihrer
Fachkompetenz eine entscheidende Schlüsselfunktion in der präventiven und
therapeutischen Tätigkeit übernimmt. Der Fortbildungsumfang beträgt ca. 950 Stunden.
Die Voraussetzungen für die Teilnahme, die Inhalte der Fortbildung und der Prüfung
ergeben sich aus der staatlich genehmigten Prüfungsordnung der Kammer.
Aus den Formulierungen ergibt sich eindeutig: eine „normale“ Zahnarzthelfering bzw. „zahnmedizinische Fachangestellte“ darf nicht für die PZR eingesetzt werden! Nur eine mit Prüfung nachgewiesene Aufstiegsfortbildung qualifiziert dazu, pikanterweise wird nur eine „Kammerfortbildung“ anerkannt!
Rechtsfolgen
Strafrechtlich
Wer die Zahnheilkunde ohne eine Approbation ausübt wird nach § 18 ZHG mit einer
Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder einer Geldstrafe bestraft. Wenn eine
nichtapprobierte Mitarbeiterin die Zahnheilkunde ausübt, macht sie sich strafbar. Wenn der
Zahnarzt hiervon Kenntnis hat, macht er sich ebenfalls strafbar.
Ist eine Leistung, auch wenn sie delegierbar ist, nicht entsprechend der oben aufgeführten
Allgemeinen Grundsätze der Delegation zahnärztlicher Leistungen erbracht, handelt es
sich um eine Ausübung der Zahnheilkunde ohne Approbation.
Zu beachten ist:
– ZFA, ZMP, ZMF, DH sind keine (approbierten) Heilberufe.
– ZMP, ZMF, DH sind keine Berufsbilder, sondern Aufstiegsfortbildungen,
– „Dental- oder Zahnkosmetikerin“ oder ähnliche Bezeichnungen sind keine
Ausbildungsberufe, keine Heilberufe und keine anerkannten Aufstiegsfortbildungen.
Nicht zu gegessen: auch der Zahntechniker darf nicht am Patienten tätig werden, hier gilt die gleiche Strafandrohung. So ist es rechtlich sehr bedenklich, wenn Patienten zur Anprobe von Zahnersatz ins zahntechnische Labor einbestellt werden ohne dass der Zahnarzt die Tätigkeiten im Patientenmund selbst vornimmt (außerhalb des Mundes kann der Techniker machen was er will).
Haftungsrechtlich
Werden die Allgemeinen Grundsätze nicht beachtet, hat dies auch haftungsrechtliche
Konsequenzen für die vermeintlich „selbstständig“ arbeitende nicht-zahnärztliche
Mitarbeiterin oder den Zahntechniker. Erbringt diese/r eine zahnärztliche Leistung in räumlicher Unabhängigkeit vom Zahnarzt ohne zahnärztliche Weisung, liegt die haftungsrechtliche Verantwortung bei ihr/ihm.
Maßnahmen, wie zum Beispiel professionelle Zahnreinigung (PZR), Fluoridierung, Politur,
und Bleaching dürfen also von nicht-zahnärztlichen Mitarbeiterinnen nicht selbständig
erbracht werden, da es sich nicht um rein kosmetische, sondern um zahnärztliche
Leistungen handelt.
Problematisch dürfte dies auch sein, wenn der Zahnarzt in die vorgeschriebene Stichprobenprüfung fällt. Die Erfahrung zeigt, dass bei kleinsten Abweichungen von den Richtlinien bereits hohe Regresse durch die Prüfausschüsse festgelegt werden (siehe auch www.securdent.de).
Arbeitsrechtlich
Eine Delegation bedingt das Weisungsrecht und die Aufsicht des Zahnarztes. Damit ist die
Durchführung delegierter Leistungen nur im Anstellungsverhältnis möglich. Kommt es zu
einer arbeitsrechtlichen Auseinandersetzung mit einer vermeintlich „selbständig auf
Honorarbasis“ für eine Zahnarztpraxis arbeitenden, fortgebildeten Prophylaxeassistentin,
wird rückwirkend ein Arbeitsverhältnis festgestellt.
Darauf, dass Zahnarzt und Prophylaxeassistentin eine selbständige Tätigkeit vereinbaren
wollten, kommt es dabei nicht an. Das bedeutet, dass den Zahnarzt als Arbeitgeber
nachträglich alle Pflichten eines Arbeitgebers treffen. Dies hat insbesondere zur Folge,
dass er Sozialabgaben nachzuzahlen hat.
Mitarbeiter werden dabei verschont – der Arbeitgeber hat so die Sozialabgaben in voller Höhe (derzeit cá 45 Prozent des Bruttogehalts) auch für mehrere Jahre nachzuzahlen, ohne eine Chance, vom Mitarbeiter auch nur einen Teil der erheblichen Kosten einfordern zu können.
Zulässige Tätigkeiten für Mitarbeiter
Je nach objektiven Qualifikationsstufen eröffnet sich ein zulässiger Rahmen von
Hilfeleistungen der bis an den durch nachfolgende beispielhafte Aufzählungen
beschriebenen Rahmen reichen kann. Die umfassende Begleitung durch den Zahnarzt
persönlich, also durch Anordnung, ständige Aufsicht und Verantwortung, muss garantiert
sein.
a) Radiologische Untersuchungen, Erstellen von Röntgenaufnahmen
Einsatzrahmen ist die technische Erstellung des Röntgenbildes. Die Röntgenanordnung ist
vom Zahnarzt zu erteilen. Nur Mitarbeiter mit gültiger Erlaubnis (Röntgenprüfung bestanden!) dürfen dabei tätig werden.
b) Dokumentation, Herstellen von Situationsabdrücken
z.B. Teiltätigkeiten bei der Kieferabformung zur Erstellung von Situationsmodellen,
z.B. Erheben und Dokumentieren von nicht-invasiv ermittelten Indizes.
c) Konservierender / prothetischer Bereich
z.B. Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut,
z.B. Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse,
z.B. Herstellung provisorischer Kronen und Brücken,
z.B. Füllungspolituren.
d) Kieferorthopädie
z.B. Ausligieren von Bögen,
z.B. Einligieren von Bögen im ausgeformten Zahnbogen,
z.B. Auswahl und Anprobe von Bändern an Patienten,
z.B. Entfernen von Kunststoffresten und Zahnpolitur auch mit rotierenden Instrumenten
nach Bracketentfernung durch den Zahnarzt
e) Kariesprävention
z.B. lokale Fluoridierung nach Verordnung mit Lack oder Gel,
z.B. Versiegelung von kariesfreien Fissuren.
z.B. Anfärben der Zähne,
z.B. Erstellen von Plaque-Indizes,
z.B. Kariesrisikobestimmung
z.B. Motivation und Instruktion, Ursachen von Karies erklären, Hinweise zur
zahngesunden Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen,
Demonstration, praktische Übung und Motivation zur Mundhygiene, Remotivation
f) Prävention der Parodontalerkrankungen
z.B. Teiltätigkeit bei der Wundversorgung: Verbände
z.B. Motivation und Instruktion, Ursachen von Parodontopathien, erklären,
Demonstration, praktische Übung und Motivation zur Mundhygiene, Remotivation,
z.B. Erstellen von Indizes,
z.B. Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen
Belägen.
Resumeé
Hier hat die Kammer als Körperschaft öffentlichen Rechts eine rechtliche Präzisierung getroffen, die dadurch auch Rechtsverbindlichkeit erlangt hat. Gleichzeitig wurden dadurch den Zahnärztekammern mittelfristig enorme Einnahmen gesichert, da ja nur noch von den Kammern fortgebildete und geprüfte (!) Mitarbeiter eingesetzt werden dürfen und jede Praxis, die prophylaktisch tätig sein möchte, solche Mitarbeiter einstellen müsste.
Zumindest in einer Übergangszeit dürfte die Umsetzung schwierig sein – wie soll man entsprechend qualifizierte MitarbeiterInnen in der PAR-Praxis einsetzen, wenn solche gar nicht zur Verfügung stehen? Bis ausreichend Mitarbeiter so nachgeschult (und mit Kammerabschluss entlassen) sind, werden Jahre vergehen dazu haben die Kammern gar nicht die Kapazitäten. Der Bedarf dürfte riesig sein, denn die Diskrepanz zwischen „offiziell“ weitergebildeten Mitarbeitern und dem Bedarf ist lässt sich leicht aufdecken, wenn man die Zahl verfügbarer Mitarbeiterinnen mit den abgerechneten PAR-Therapien vergelicht.
Es hat durchaus Stimmen gegeben, die den Beschluss der BZK ablehnen und andere Regelungen sehen wollen, bisher ist dazu jedoch keine neue Direktive ergangen. Insofern sollte die Praxis versuchen, rechtzeitig noch ein verfügbare Mitarbeiterin zu ergattern, bevor der Arbeitsmarkt leegefegt ist.
gh